Об утверждении Административного регламента Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий по исполнению государственной функции по лицензированию деятельности в области пожарной безопасности (с изменениями на 09.08.2010) (утратил силу с 29.07.2012)

(руководителю центра (управления)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии

(для юридического лица)

Заявитель

(полное наименование организации (сокращенное и фирменное наименование организации)

адрес места нахождения

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

почтовый адрес

телефон

, телефакс

, e-mail

организационно-правовая форма

основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

(ОГРН)

, серия свидетельства

, N

,

выданного

"

"

20

г.,

ИНН

, серия свидетельства

, N

,

выданного

"

"

20

г.,

в лице

(должность руководителя, Ф.И.О.)

просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности

(указать вид и состав деятельности)

С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление данного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

     Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на

л.

(должность руководителя)

(подпись)

(фамилия и инициалы)

М.П.