Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору по исполнению государственной функции по выдаче разрешений на выбросы, сбросы загрязняющих веществ ... (с изменениями на 20.05.2010) (утратил силу с 14.12.2012 на основании приказа Минприроды России от 31.10.2012 N 357)

Приложение
к форме разрешения на выброс
радиоактивных веществ (радионуклидов)
в атмосферный воздух

Приложение N ___
к разрешению на выброс
 радиоактивных веществ
 (радионуклидов)
в атмосферный воздух
от "__"_________20__г. N ___,

выданному

(наименование территориального органа Ростехнадзора)

Экз. N _____

Перечень и количество веществ (радионуклидов), разрешенных к выбросу в атмосферный воздух

(наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)

по

(наименование отдельной производственной территории,

фактический адрес осуществления деятельности)

N п/
п

Наиме-
нование подраз-

Номер и/или наиме-

Наиме-
нование радио-

Форма выб-
роса

Нормативы выброса, Бк/год

Фактические выбросы в год, предшествующий

деления (цех, завод)

нование
источ-
ника выброса

активного вещества (радио-
нуклида)

(газ, аэро-
золь, хими-
ческая форма)

ДВr

ПД Вr

вклад в допус-
тимую норму выброса (ДНВ)

периоду, на который выдано разрешение, или по данным проектной документации строительства (реконструкции)

годовой выброс, Бк/год

факти-
ческий вклад в норму выброса

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1

ДНВ источника =

НВфакт =

2

…

ДНВ источника =

НВфакт =

Итого по подраз-
делению

X

по радио-
активному веществу (радио-
нуклиду)

X

X

В целом по производ-
ственной территории

X

по радио-
активному веществу (радио-
нуклиду)

X

X

Начальник отдела

(подпись)

(Ф.И.О.)

Ответственный исполнитель

(подпись)

(Ф.И.О.)