. -
См. предыдущую редакцию)
Рекомендуемая форма
(наименование должности, Ф.И.О. руководителя территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) |
от | |||
(Ф.И.О. заявителя) | |||
СНИЛС: | N пенсионного удостоверения: | ||
Документ, удостоверяющий личность: | |||
(наименование, серия, номер, дата выдачи, кем выдан) | |||
Проживающего по адресу: | |||
Телефон: | |||
Заявление о компенсации в виде возмещения фактически произведенных расходов на оплату стоимости проезда к месту отдыха и обратно
В соответствии с Законом Российской Федерации от 19 февраля 1993 года N 4520-1 "О государственных гарантиях и компенсациях для лиц, работающих и проживающих в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях" прошу предоставить мне компенсацию в виде возмещения фактически произведенных расходов на оплату стоимости проезда к месту отдыха на территории Российской Федерации и обратно в сумме____________руб.____коп.
Место отдыха | ||
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, поселка, иного населенного пункта) | ||
Маршрут следования к месту отдыха и обратно | ||
К заявлению прилагаю:
N п/п | Проездные документы, документы о стоимости проезда (при необходимости) | Стоимость проезда (руб. коп.) |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
4. | ||
5. |
Настоящим подтверждаю, что на дату подачи заявления не работаю по трудовому договору или по договору гражданско-правового характера, предметом которого являются выполнение работ и оказание услуг, не осуществляю иную деятельность, в период которой лицо подлежит обязательному пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом от 15 декабря 2001 года N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации". Об ответственности за недостоверность вышеуказанных сведений предупрежден (предупреждена).
" | " | 20 | г. | ||||||
(дата) | (подпись заявителя) | (расшифровка подписи) | |||||||
Данные о заявителе соответствуют документу, удостоверяющему личность | Подпись работника территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации | ||||||||
Регистрационный номер | Дата приема заявления и документов | Расшифровка | |||||||
заявления | подписи | ||||||||
(число, месяц, год) | |||||||||
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | |||||||||
Расписка-уведомление