О реализации постановления Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2007 года N 945 (с изменениями на 3 марта 2009 года) (утратил силу с 30.05.2009 на основании приказа ФОМС России от 16.04.2009 N 76)

Учреждение-отправитель

Форма РД-ДС

коды

наименование учреждения

по ОКУД

Вид деятельности

по ОКПО

Организационно-правовая форма/форма собственности

по ОГРН

Учреждение-получатель

по ОКВЭД

наименование учреждения

по ОКОПФ / ОКФС

Периодичность: ежемесячно, 10 числа

по ОКПО

Единица измерения (руб.)

по ОГРН

Договор между территориальным фондом обязательного медицинского страхования

и государственным (муниципальным) учреждением здравоохранения

по ОКУД

(дата заключения договора и N договора)

по ОКЕИ

N
п/п

Фами-
лия,
имя,

Пол м/ж

Дата рожде-
ния

Адрес по месту

N, серия полиса

Диаг-
ноз по МКБ-10

Даты осмотров врачами-специалистами и проведения лабораторных и функциональных исследований

Нор-
ма-
тив

отчество

(чис-
ло, месяц,

ре-
гист-
рации

ОМС и
назва-
ние

(основ-
ной)

УЗИ

зат-
рат на

год)

СМО,
выдав-
шей полис

п
е
д
и
а
т
р

н
е
в
р
о
л
о
г

о
ф
т
а
л
ь
м
о
л
о
г

д
е
т
с
к
и
й

х
и
р
у
р
г

о
т
о
р
и
н
о
л
а
р
и
н
г
о
л
о
г

а
к
у
ш
е
р -
ги-
не-
ко-
лог

дет-
ский
сто-
ма-
то
лог

ор-
то-
пед -
тра-
вма-
то-
лог

пси-
хи-
атр
(с 3
лет)

дет-
ск-
ий
уро-
лог-
анд-
ро-
лог

дет-
ский
эн-
до-
кри-
но-
лог

кли-
ни-
чес-
кий
ана-
лиз
кро-
ви

кли-
ни-
чес-
кий
ана-
лиз мо-
чи

эле-
ктро-
кар-
дио-
гра-
фия

серд-
ца

по-
чек

пе-
че-ни и
же-
лч-
но-
го
пу-
зы-
ря

тазо-
бед-
рен-
ных сус-
та-
вов для
де-
тей
пер-
вого года
жиз-
ни

про-
ве-
де-
ние дис-
пан-
сери-
за-
ции,
руб.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

Возраст детей от 0 до 4 лет включительно

X

X

X

X

Итого

X

X

Возраст детей от 5 до 17 лет включительно

Итого

Всего