УТВЕРЖДАЮ Начальник локомотивного депо | ||||||||
(название Депо) | ||||||||
(роспись) Ф.И.О. | ||||||||
" | " | 200 | г. |
АКТ | ||||||||||||||||||||||||
N | от " | " | 200 | г. | ||||||||||||||||||||
Комиссией в составе заместителя начальника Депо по ремонту | ||||||||||||||||||||||||
, технолога | , мастера цеха | , | ||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О.) | (Ф.И.О.) | (Ф.И.О.) | ||||||||||||||||||||||
приемщика локомотивов | , представителя Завода | |||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О.) | ||||||||||||||||||||||||
произведен осмотр локомотива серия | ||||||||||||||||||||||||
(наименование з-да, Ф.И.О.) | ||||||||||||||||||||||||
N | . При осмотре выявлено: | |||||||||||||||||||||||
(краткое описание дефекта, отказа, неисправности) | ||||||||||||||||||||||||
Пробег локомотива серия | N | от постройки | км. | |||||||||||||||||||||
Заключение комиссии: | ||||||||||||||||||||||||
(причина возникновения дефекта, отказа, неисправности) | ||||||||||||||||||||||||
(предлагаемый вариант устранения) | ||||||||||||||||||||||||
Подписи членов комиссии с расшифровкой фамилий: | ||||||||||||||||||||||||