Наименование показателя | N строки | число пострадавших за аналогичный период предыдущего года | число пострадавших со смертельным исходом за аналогичный период предыдущего года | число пострадавших с начала текущего года | число пострадавших со смертельным исходом с начала текущего года |
А | Б | 1 | 2 | 3 | 4 |
Всего пострадавших | 120 | ||||
Руководители | 121 | ||||
Специалисты | 122 | ||||
Рабочие основных профессий | 123 | ||||
Рабочие вспомогательных профессий | 124 |
Руководитель организации | (Ф.И.О) | (подпись) | |||||||||
Должностное лицо, ответственное за | |||||||||||
составление формы | (должность) | (Ф.И.О) | (подпись) | ||||||||
" | " | 200 | года | ||||||||
(дата составления документа) | |||||||||||