Наименование | N | количество, | в том числе | ||
строки | шт. | проработавших более 25 лет | поврежденных за отчетный период | подлежащих замене по техническому состоянию | |
А | В | 1 | 2 | 3 | 4 |
АК (115 элементов) | 100 | ||||
АК необслуживаемого типа | 200 | ||||
Руководитель организации | (Ф.И.О) | (подпись) | |||||||||
Должностное лицо, ответственное за | |||||||||||
составление формы | (должность) | (Ф.И.О) | (подпись) | ||||||||
" | " | 200 | года | ||||||||
(дата составления документа) | |||||||||||