Об утверждении Административного регламента исполнения государственной функции по государственной регистрации актов гражданского состояния граждан Российской Федерации, проживающих за пределами территории Российской Федерации (с изменениями на 12.04.2010) (утратил силу с 22.03.2013 на основании приказа МИД России от 29.06.2012 N 10490)

Запись акта о рождении

N

от "

"

г.

В отдел ЗАГСа

от

фамилия, имя, отчество матери

     Заявляю о рождении у нас ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола

"

"

г.

1.

Фамилия, имя, отчество

2.

Дата рождения

"

"

г.

3.

Место рождения

4.

Гражданство

5.

Национальность
(графа заполняется по желанию матери)

6.

Место жительства

7.

Документ, удостоверяющий

личность

наименование документа

серия

N

наименование органа, выдавшего документ

"

"

г.

     Прошу произвести государственную регистрацию рождения ребенка с присвоением ему:

фамилии

имени

отчества

В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении сведения об отце ребенка

прошу не вносить/внести на основании моего заявления от "

"

года

(нужное подчеркнуть), а также внести/не вносить (нужное подчеркнуть) национальность матери.

     Медицинское свидетельство о рождении прилагаю.

"

"

г.

подпись матери