Заполняется ТФОМС (их филиалами), СМО, использующими практику судебной защиты прав граждан, а также на основе сведений, полученных в судебных органах.
В графах 9, 10, 11 указывается сумма финансовых средств, определенная судом в качестве возмещения материального ущерба и морального вреда гражданам по судебным искам на момент предоставления данной формы.
Значение графы 5 равно сумме значений граф 6, 7, 8.
Значение графы 9 равно сумме значений граф 10 и 11.
В графе 8 указывается количество прекращенных дел в связи со смертью истца, с принятием мирового соглашения и т.п.