Именное | Корешок именного | |||||||||||||||||||||||||||||||
серия | номер | серия | номер | |||||||||||||||||||||||||||||
для бесплатного получения проездных документов на проезд автомобильным, воздушным и водным транспортом к месту нахождения организации, обеспечивающей техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями | для бесплатного получения проездных документов на проезд автомобильным, воздушным и водным транспортом к месту нахождения организации, обеспечивающей техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями | |||||||||||||||||||||||||||||||
Вид транспорта | Вид транспорта | |||||||||||||||||||||||||||||||
автомобильный | автомобильный | |||||||||||||||||||||||||||||||
воздушный | воздушный | |||||||||||||||||||||||||||||||
водный | водный | |||||||||||||||||||||||||||||||
Ф..И.О. инвалида, ветерана | Ф.И.О. инвалида, ветерана | |||||||||||||||||||||||||||||||
СНИЛС | СНИЛС | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(страховой номер индивидуального | (страховой номер индивидуального | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Наименование документа, подтверждающего личность инвалида, | Наименование документа, подтверждающего личность инвалида, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ветерана | ветерана | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
серия | номер | дата выдачи | " | " | года | Серия | номер | дата выдачи | " | " | года | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
выдан | выдан | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование организации, выдавшей документ) | (наименование организации, выдавшей документ) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Наименование организации, оказывающей услуги по проезду | Наименование организации, оказывающей услуги по проезду | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
инвалидов, ветеранов | инвалидов, ветеранов | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Пункт отправления | Пункт отправления | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Пункт назначения | Пункт назначения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Срок действия именного направления: с | " | " | 20 | г. по | Срок действия именного направления: с | " | " | 20 | г. по | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | " | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата выдачи именного направления | " | " | 20 | г. | Дата выдачи именного направления | " | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(должность, Ф.И.О. ответственного лица исполнительного органа Фонда социального страхования Российской Федерации) | (подпись ответственного лица исполнительного органа Фонда социального страхования Российской Федерации) | (должность, Ф.И.О. ответственного лица исполнительного органа Фонда социального страхования Российской Федерации) | (подпись ответственного лица исполнительного органа Фонда социального страхования Российской Федерации) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
М,П. | М.П. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
АО "Кодекс"