Об утверждении форм уведомления о постановке на учет по обеспечению техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями, направления на их получение либо изготовление, специального талона и именного направления для ... (с изменениями на 22 января 2014 года)

Фонд
социального
страхования
Российской
Федерации

Специальный талон

серия

номер

на право бесплатного получения проездных документов для проезда на железнодорожном транспорте к месту нахождения организации, обеспечивающей техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями

Фамилия

имя

отчество

Наименование документа, удостоверяющего личность инвалида, ветерана

серия

номер

дата выдачи

"

"

20

г.

выдан

(наименование организации, выдавшей документ)

Полный маршрут следования

(указывается начальный и конечный пункты маршрута следования и необходимые пункты пересадок)

Станция отправления

(наименование железной дороги)

Станция назначения

(наименование железной дороги)

СНИЛС

(страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида, ветерана)

Срок действия талона: с

по

Дата выдачи

М.П.

(должность, Ф.И.О. ответственного лица исполнительного органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

(подпись ответственного лица исполнительного органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

(гербовая печать исполнительного органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

Фонд
социального
страхования
Российской
Федерации

Корешок

специального талона

серия

номер

на право бесплатного получения проездных документов для проезда на железнодорожном транспорте к месту нахождения организации, обеспечивающей техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями

Фамилия

имя

отчество

Наименование документа, удостоверяющего личность инвалида,

ветерана

серия

номер

дата выдачи

"

"

20

г.

выдан

(наименование организации, выдавшей документ)

Полный маршрут следования

(указывается начальный и конечный пункты маршрута следования и необходимые пункты пересадок)

Станция отправления

(наименование железной дороги)

Станция назначения

(наименование железной дороги)

СНИЛС

(страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида, ветерана)

Срок действия талона: с

по

Дата выдачи

М.П.

(должность, Ф.И.О. ответственного лица исполнительного органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

(подпись ответственного лица исполнительного органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

(гербовая печать исполнительного органа Фонда социального страхования Российской Федерации)