Об утверждении форм уведомления о постановке на учет по обеспечению техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями, направления на их получение либо изготовление, специального талона и именного направления для ... (с изменениями на 22 января 2014 года)
Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 21 августа 2008 года N 439н
(В редакции, введенной в действие
с 11 марта 2014 года
приказом Министерства труда и социального развития
Российской Федерации
от 22 января 2014 года N 25н. -
См. предыдущую редакцию)
Форма
Бланк исполнительного органа
Фонда социального страхования
Российской Федерации
НАПРАВЛЕНИЕ
на получение либо изготовление технических средств реабилитации,
протезов, протезно-ортопедических изделий
N ____ от "__" ________ 20 ___ г.
Гр. | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. инвалида, ветерана) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида, ветерана (СНИЛС) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Наименование документа, удостоверяющего личность инвалида, ветерана | ||||||||||||||||||||||||||||||||
серия | номер | дата выдачи | ||||||||||||||||||||||||||||||
выдан | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование органа, выдавшего документ) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Направляется в | , | |||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование организации, в которую направляется инвалид, ветеран (далее - Организация) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
расположенной по адресу | , | |||||||||||||||||||||||||||||||
для получения, изготовления (нужное подчеркнуть) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование технического средства реабилитации, протеза, протезно-ортопедического изделия) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Направление выдано на основании заявления инвалида, ветерана | ||||||||||||||||||||||||||||||||
N | от | " | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||||||
Основание (указываются реквизиты документа, на основании которого инвалиду, ветерану выдано направление): | ||||||||||||||||||||||||||||||||
индивидуальная программа реабилитации | N | от | " | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||||
заключение врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей лечебно- | ||||||||||||||||||||||||||||||||
профилактическую помощь, | N | от | " | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||||
Направление действительно | " | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||||||
Должность ответственного лица исполнительного органа Фонда социального страхования Российской Федерации | |||
(подпись) | (расшифровка подписи) |
М.П.
Примечание. В случае поступления настоящего направления в Организацию после выполнения обязательств по государственному контракту (договору), заключенному исполнительным органом Фонда социального страхования Российской Федерации с Организацией, в полном объеме Организация в обязательном порядке должна уведомить об этом исполнительный орган Фонда социального страхования Российской Федерации и направить гражданина, предъявившего настоящее направление, в исполнительный орган Фонда социального страхования Российской Федерации для решения вопроса обеспечения техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями.
_______________
Указывается в пределах срока действия государственного контракта (договора), заключенного исполнительным органом Фондом социального страхования Российской Федерации с Организацией.
Отрывной талон к направлению | N | от | " | " | 20 | г. | |||||||
выданному | |||||||||||||
(наименование исполнительного органа Фонда социального страхования Российской Федерации) | |||||||||||||
Ф.И.О.инвалида, ветерана | |||||||||||||
Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида, ветерана | |||||||||||||
(СНИЛС) | |||||||||||||
М.П. исполнительного органа Фонда социального страхования Российской Федерации | ||||||||||||||
Направление принято Организацией | Направление сдано инвалидом, ветераном (лицом, представляющим его интересы) | |||||||||||||
" | " | 20 | г. | " | " | 20 | г. | |||||||
(должность ответственного лица Организации, принявшей направление) | (подпись инвалида, ветерана (лица, представляющего его интересы) | |||||||||||||
(расшифровка подписи) | ||||||||||||||
(подпись) | ||||||||||||||
(реквизиты документа, на основании которого | ||||||||||||||
(расшифровка подписи) | ||||||||||||||
лицо представляет интересы инвалида, ветерана) | ||||||||||||||
М.П. Организации | ||||||||||||||
_______________
Подлежит возврату Организацией в исполнительный орган Фонда социального страхования Российской Федерации, выдавший направление, вместе с документами для оплаты, предусмотренными государственным контрактом (договором), заключенному исполнительным органом Фонда социального страхования Российской Федерации с Организацией.