Об утверждении форм уведомления о постановке на учет по обеспечению техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями, направления на их получение либо изготовление, специального талона и именного направления для ... (с изменениями на 22 января 2014 года)

Уважаемый (ая)

(Ф.И.О. инвалида, ветерана)

Вы поставлены на учет в

(наименование исполнительного органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

для обеспечения (получения, изготовления, замены) (нужное подчеркнуть)

(наименование технического средства реабилитации, протеза, протезно-ортопедического изделия)

Основание (указываются реквизиты документа, на основании которого инвалиду, ветерану выдано уведомление):

индивидуальная программа реабилитации

N

от

"

"

20

г.

заключение    врачебной     комиссии     медицинской     организации,    оказывающей  лечебно-

профилактическую помощь,

N

от

"

"

20

г.

Ваш регистрационный номер по постановке на учет

от

"

"

20

г.

Справки по телефону:

Должность ответственного лица исполнительного органа Фонда социального страхования Российской Федерации

(подпись)

(расшифровка подписи)