Об утверждении порядка осуществления и формы заключения медико-технической экспертизы по установлению необходимости ремонта или досрочной замены технических средств реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий (утратил силу с 20.01.2018 на основании приказа Минтруда России от 17.10.2017 N 733н)

(наименование исполнительного органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

Заключение медико-технической экспертизы по установлению необходимости ремонта или досрочной замены технических средств реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий

N

от "

"

200

г.

     Выдано

(фамилия, имя, отчество)

     Дата рождения:

Адрес места жительства, при отсутствии места жительства указывается адрес места пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации (нужное

подчеркнуть):

     Контактные телефоны инвалида, ветерана:

     Вид технического средства реабилитации (протеза, протезно-ортопедического изделия),

представленного на медико-техническую экспертизу:

Документ, на основании которого инвалид (ветеран) был обеспечен техническим средством реабилитации (протезом, протезно-ортопедическим изделием):

     индивидуальная программа реабилитации инвалида, заключение об обеспечении протезами, протезно-ортопедическими изделиями ветеранов (нужное подчеркнуть)

N

дата выдачи

кем выдан

     Заключение медико-технической экспертизы:

Ответственное лицо исполнительного
органа Фонда социального

страхования Российской Федерации

(подпись)

(расшифровка подписи)