Об утверждении форм индивидуальной программы реабилитации инвалида, индивидуальной программы реабилитации ребенка-инвалида, выдаваемых федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, ... (с изменениями на 3 июня 2013 года) (утратил силу с 01.01.2016 на основании приказа Минтруда России от 31.07.2015 N 528н)

(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы)

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДА*, ВЫДАВАЕМАЯ ФЕДЕРАЛЬНЫМИ ГОСУДАРСТВЕННЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

Карта N

к акту освидетельствования N

от "

"

20

г.

1. Фамилия, имя, отчество:

2. Дата рождения:

3. Место жительства, при отсутствии места жительства указывается место пребывания, фактического

проживания на территории Российской Федерации (указываемое подчеркнуть):

4. Контактные телефоны:

5. Группа инвалидности:

установлена на срок до:

6. Степень ограничения способности к трудовой деятельности:

7. Причина инвалидности:

8. Показания к проведению реабилитационных мероприятий:

Перечень ограничений основных категорий жизнедеятельности

Степень ограничения (1, 2, 3)

способности к самообслуживанию:

способности к передвижению:

способности к ориентации:

способности к общению:

способности к обучению:

способности к трудовой деятельности

способности к контролю за своим поведением

9. ИПР разработана впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до:

(после предлога "до" указывается первое число месяца, следующего за тем месяцем, на который назначено переосвидетельствование, и год, на который назначено очередное переосвидетельствование, либо делается запись "бессрочно")

10. Дата очередного освидетельствования:

11. Дата выдачи ИПР: