Об утверждении форм акта освидетельствования на состояние алкогольного опьянения и протокола о направлении на медицинское освидетельствование на состояние опьянения (утратил силу с 01.07.2023 на основании приказа МВД России от 10.02.2023 N 51)

ПРОТОКОЛ 00 АА N 000000
о направлении на медицинское освидетельствование
 на состояние опьянения

"

"

20

г. "

(место составления)

Я,

,

(должность, подразделение, звание, фамилия, инициалы лица, составившего протокол)

составил настоящий протокол о том, что гражданин (гражданка)

фамилия, имя, отчество

,

дата и место рождения

проживающий(ая)

тел.

,

работающий(ая)

тел.

,

управлявший(ая) транспортным средством

государственный регистрационный знак

на основании ст.27.12 Кодекса

Российской Федерации об административных правонарушениях "

"

20

г.

в "

" час. "

" мин. направлен(а) для прохождения медицинского освидетельствования

на состояние опьянения при наличии признаков опьянения

(перечислить признаки: запах алкоголя изо рта,

неустойчивость позы, нарушение речи, резкое изменение окраски кожных покровов лица, поведение, не соответствующее обстановке)

Основание для направления на медицинское освидетельствование на состояние опьянения (нужное подчеркнуть):

1. Отказ от прохождения освидетельствования на состояние алкогольного опьянения.

2. Несогласие с результатами освидетельствования на состояние алкогольного опьянения.

3. Наличие достаточных оснований полагать, что водитель транспортного средства находится в состоянии опьянения и отрицательном результате освидетельствования на состояние алкогольного опьянения.

Пройти медицинское освидетельствование

(согласен/отказываюсь)

(подпись)

Понятые:

1. Фамилия

Имя

Отчество

адрес места жительства

тел.

подпись

2. Фамилия

Имя

Отчество

адрес места жительства

тел.

подпись

Копию протокола о направлении на медицинское освидетельствование получил

(подпись лица, направляемого на медицинское освидетельствование)

Подпись должностного лица, составившего протокол