Недействующий

Об утверждении форм акта освидетельствования на состояние алкогольного опьянения и протокола о направлении на медицинское освидетельствование на состояние опьянения (утратил силу с 01.07.2023 на основании приказа МВД России от 10.02.2023 N 51)

Приложение N 1
к приказу МВД России
от 4 августа 2008 года N 676

(форма)


АКТ 00 АА N 000000
освидетельствования на состояние алкогольного опьянения

"

"

20

г.

(место составления)

Я,

,

(должность, подразделение, звание, фамилия, инициалы лица, проводящего освидетельствование)

на основании ст.27.12 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях провел освидетельствование на состояние алкогольного опьянения гражданина (гражданки)

фамилия, имя, отчество

дата и место рождения

,

проживающего(ей)

тел.

,

работающего(ей)

тел.

,

при наличии у него (нее) признаков алкогольного опьянения: - запах алкоголя изо рта

;

(да/нет)

- неустойчивость позы

; - нарушение речи

;

(да/нет)      

          (да/нет)

- резкое изменение окраски кожных покровов лица

;

(да/нет)

- поведение, не соответствующее обстановке

.

(да/нет)

Исследование проведено в "

" час. "

" мин., с применением технического средства

измерения

, заводской номер прибора

,

                       (полное наименование прибора)

дата последней поверки прибора "

"

20

г., пределы допускаемой

абсолютной погрешности прибора

мг/л

Показания прибора

мг/л

                   (наличие абсолютного этилового спирта в выдыхаемом воздухе)

Результат освидетельствования

(установлено (не установлено) состояние алкогольного опьянения)

Понятые:

1. Фамилия

Имя

Отчество

адрес места жительства

тел.

подпись

2. Фамилия

Имя

Отчество

адрес места жительства

тел.

подпись

С результатами освидетельствования на состояние алкогольного опьянения

(согласен, не согласен)

(подпись лица, освидетельствованного на состояние алкогольного опьянения)

Подпись должностного лица, проведшего освидетельствование

Копию акта освидетельствования на состояние алкогольного опьянения получил:

(подпись лица, освидетельствованного на состояние алкогольного опьянения)

Примечание: К акту освидетельствования на состояние алкогольного опьянения приобщается бумажный носитель с записью результатов исследования.