АКТ 00 АА N 000000 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(место составления) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Я, | , | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(должность, подразделение, звание, фамилия, инициалы лица, проводящего освидетельствование) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
на основании ст.27.12 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях провел освидетельствование на состояние алкогольного опьянения гражданина (гражданки) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
фамилия, имя, отчество | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
дата и место рождения | , | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
проживающего(ей) | тел. | , | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
работающего(ей) | тел. | , | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
при наличии у него (нее) признаков алкогольного опьянения: - запах алкоголя изо рта | ; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(да/нет) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
- неустойчивость позы | ; - нарушение речи | ; | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(да/нет) | (да/нет) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
- резкое изменение окраски кожных покровов лица | ; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(да/нет) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
- поведение, не соответствующее обстановке | . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(да/нет) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Исследование проведено в " | " час. " | " мин., с применением технического средства | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
измерения | , заводской номер прибора | , | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(полное наименование прибора) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
дата последней поверки прибора " | " | 20 | г., пределы допускаемой | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
абсолютной погрешности прибора | мг/л | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Показания прибора | мг/л | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наличие абсолютного этилового спирта в выдыхаемом воздухе) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Результат освидетельствования | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(установлено (не установлено) состояние алкогольного опьянения) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Понятые: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Фамилия | Имя | Отчество | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
адрес места жительства | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
тел. | подпись | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Фамилия | Имя | Отчество | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
адрес места жительства | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
тел. | подпись | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
С результатами освидетельствования на состояние алкогольного опьянения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(согласен, не согласен) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись лица, освидетельствованного на состояние алкогольного опьянения) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Подпись должностного лица, проведшего освидетельствование | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Копию акта освидетельствования на состояние алкогольного опьянения получил: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись лица, освидетельствованного на состояние алкогольного опьянения) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Примечание: К акту освидетельствования на состояние алкогольного опьянения приобщается бумажный носитель с записью результатов исследования. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||