ЛИСТОК УЧЕТА
(республика, край, область, город федерального |
значения, автономная область, автономный округ) |
1. Фамилия | |||||||||||||||||||||
имя, отчество | |||||||||||||||||||||
2. Гражданин Российской Федерации | |||||||||||||||||||||
(иное гражданство указать) | |||||||||||||||||||||
3. Специальное звание, классный чин, ранг | Личный номер | ||||||||||||||||||||
4. Должность, место службы | |||||||||||||||||||||
5. Пол | 6. Дата рождения | ||||||||||||||||||||
(число, месяц, год) | |||||||||||||||||||||
7. Место рождения | |||||||||||||||||||||
(республика, край, область, округ, город, | |||||||||||||||||||||
район, поселок, село, деревня) | |||||||||||||||||||||
8. Образование | |||||||||||||||||||||
(специальность (направление подготовки), | |||||||||||||||||||||
наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность, год окончания) | |||||||||||||||||||||
9. Ученая степень, ученое звание | |||||||||||||||||||||
10. Классная квалификация | |||||||||||||||||||||
(каким приказом присвоена, номер, дата) | |||||||||||||||||||||
11. Участие в боевых действиях по защите Родины или при исполнении служебных | |||||||||||||||||||||
обязанностей | |||||||||||||||||||||
(когда, где) | |||||||||||||||||||||
12. Ранения, контузии, травмы, полученные при исполнении служебных обязанностей | |||||||||||||||||||||
(когда, где) | |||||||||||||||||||||
13. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений | |||||||||||||||||||||
14. Домашний адрес | |||||||||||||||||||||
15. На службе с | " | " | г. | ||||||||||||||||||
16. Прохождение службы (включая военную службу, обучение в образовательных организациях высшего образования и профессиональных образовательных организациях, работу в организациях) | |||||||||||||||||||||
Месяц и год | Должность с указанием места | Местонахождение воинской части, организации | |||||||||||||||||||
17. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению | |||||||||||||||||||||
18. Кандидатура рекомендована по месту службы (протокол N | |||||||||||||||||||||
от " | " | г.) | |||||||||||||||||||
(должность) | (специальное звание) | (подпись) | (фамилия и инициалы) | ||||||||
М.П. | |||||||||||
" | " | г. | |||||||||
Заключение старших начальников |
(должность) | (специальное звание) | (подпись) | (фамилия и инициалы) | ||||||||
М.П. | |||||||||||
" | " | г. | |||||||||
(должность) | (специальное звание) | (подпись) | (фамилия и инициалы) | ||||||||
М.П. | |||||||||||
" | " | г. | |||||||||
(должность) | (специальное звание) | (подпись) | (фамилия и инициалы) | ||||||||
М.П. | |||||||||||
" | " | г. | |||||||||