Об утверждении Положения о независимой военно-врачебной экспертизе (с изменениями на 11 мая 2023 года)

(фамилия, имя, отчество, дата рождения освидетельствованного лица,

воинское (специальное) звание, место службы, работы, учебы)

(место жительства (пребывания) освидетельствованного лица)

освидетельствован в

(наименование медицинской организации, N лицензии на медицинскую

деятельность с указанием соответствующих работ (услуг),

орган, выдавший лицензию, дата выдачи)

с "

"

20

г. по "

"

20

г.

     Цель проведения экспертизы

     Жалобы:

     Анамнез:

     Данные объективного исследования:

     Результаты специальных исследований (рентгенологических, лабораторных,

инструментальных и др.):

Диагноз и причинная связь полученного увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания*

     Заключение:

"

"

20

г.

Председательствующий на заседании комиссии:

(должность)

(подпись)

(ф.и.о.)

Эксперты:

(врачебная специальность)

(подпись)

(ф.и.о.)

(врачебная специальность)

(подпись)

(ф.и.о.)

Приложение: особое мнение эксперта

на

л.

(врачебная специальность)

(ф.и.о.)

Печать
медицинской
организации