РЕЕСТР | ||||||
на | 200 | года | ||||
________________
* Учет детей, прошедших диспансеризацию, осуществляется в порядке, предусмотренном приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 21.04.2008 N 183н "О проведении в 2008-2010 годах диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей".
коды | ||||||||||||
Форма РД-ДС | по ОКУД | |||||||||||
Учреждение-отправитель | по ОКПО | |||||||||||
наименование учреждения | по ОГРН | |||||||||||
Вид деятельности | по ОКВЭД | |||||||||||
Организационно-правовая форма/форма собственности | по ОКОПФ/ОКФС | |||||||||||
Учреждение-получатель | по ОКПО | |||||||||||
наименование учреждения | по ОГРН | |||||||||||
Периодичность: ежемесячно, 10-го числа | по ОКУД | |||||||||||
Единица измерения (руб.) | по ОКЕИ | |||||||||||
Договор между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и государственным (муниципальным) учреждением здравоохранения | ||||||||||||
(дата заключения договора и N договора) | ||||||||||||
N | Фамилия, | Пол | Дата | Адрес | N, | Диагноз | Даты осмотров врачами-специалистами и проведения лабораторных и функциональных исследований | Нор- | |||||||||||||||||||
п/п | имя, | м/ж | рож- | по | серия | по | педи- | нев- | оф- | дет- | ото- | аку- | дет- | орто- | пси- | дет- | дет- | кли- | кли- | элек- | УЗИ | матив | |||||
отчество | дения (число, месяц, год) | месту реги- | по- | МКБ-10 (основ- | атр | ролог | таль- | ский хи- | рино- | шер- | ский сто- | пед- | хи- | ский уро- | ский эндо- | ни- | ни- | тро- | сер- | по- | пече- | тазо- | затрат на про- | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | ||
Возраст детей от 0 до 4 лет включительно | |||||||||||||||||||||||||||
X | X | ||||||||||||||||||||||||||
X | X | ||||||||||||||||||||||||||
Итого | X | X | |||||||||||||||||||||||||
Возраст детей от 5 до 17 лет включительно | |||||||||||||||||||||||||||
Итого | |||||||||||||||||||||||||||
Всего | |||||||||||||||||||||||||||
Руководитель учреждения | ||
М.П. | (Ф.И.О) | |
Главный бухгалтер | ||
(Ф.И.О) |
Электронный текст документа
подготовлен ЗАО "Кодекс" и сверен по:
Российская газета,
N 165, 06.08.2008