О реализации постановления Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2007 года N 945 (утратил силу с 25.11.2008 на основании приказа ФОМС России от 31.10.2008 N 235)

ЗАЯВКА
на предоставление субсидий на проведение диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,

на

месяц 200

года

(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)

N
строк

Наименование показателей

1

Численность детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, находящихся в стационарных учреждениях, согласно плану-графику проведения диспансеризации в субъекте Российской Федерации на текущий финансовый год, чел.

2

Численность детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, находящихся в стационарных учреждениях, согласно плану-графику проведения диспансеризации в субъекте Российской Федерации на текущий месяц всего, чел.

в том числе:

2.1

- в возрасте от 0 до 4 лет включительно, чел.

________________

     Заполняется на основании данных органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации, представляемых в территориальный фонд ОМС в срок до 15 числа текущего месяца.

2.2

- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, чел.

3

Норматив затрат на проведение диспансеризации одного ребенка:

________________

     Утвержден приказом Минздравсоцразвития России от 2 июня 2008 года N 250н "О нормативах затрат на проведение в 2008 году диспансеризации одного ребенка", зарегистрирован Минюстом России 09.06.2008, N 11826.

3.1

в возрасте от 0 до 4 лет включительно, руб.

3.2

в возрасте от 5 до 17 лет включительно, руб.

4

Расчетная сумма субсидии на проведение диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, согласно плану-графику проведения диспансеризации в субъекте Российской Федерации на текущий месяц, тыс.руб. (стр.4.1 + стр.4.2) всего:

4.1

в том числе:

- в возрасте от 0 до 4 лет включительно (стр.2.1 х стр.3.1), тыс.руб.

4.2

- в возрасте от 5 до 17 лет включительно (стр.2.2 х стр.3.2), тыс.руб.

5

Остаток средств после завершения расчетов за 200_ год по проведенной диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, тыс.руб.

6

Засчитано ФОМС средств после завершения расчетов за 200 __ год по проведенной диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, тыс.руб.

7

Поступило средств на проведение в 200__ году диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (на дату представления заявки), тыс.руб., всего: (стр.7.1 + стр.7.2), в том числе:

7.1

- субсидии ФОМС

7.2

- прочие поступления

8

Израсходовано средств на проведение диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (на дату представления заявки), тыс.руб.

9

Остаток неиспользованных средств на проведение диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (на дату представления заявки), тыс.руб.

________________
      Подтверждается банковской выпиской.

10

Недостаток средств, необходимых согласно реестру счетов на оплату расходов по проведенной диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в предыдущем месяце (на дату представления заявки), тыс.руб.

________________

     Возмещается территориальным фондам в текущем месяце в пределах сумм субсидий, засчитанных в предыдущих месяцах в виде авансовых платежей.

11

Сумма субсидии на проведение диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, на текущий месяц, тыс.руб.

Исполнительный
директор ТФОМС

(подпись)

(расшифровка подписи)

Главный бухгалтер
ТФОМС

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.

1.

Численность детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, находящихся в стационарных учреждениях, в отношении которых была проведена диспансеризация, всего, чел.

1.1

в том числе: - в возрасте от 0 до 4 лет включительно, чел.

1.2

- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, чел.

2.

Подлежат оплате счета по проведенной диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, после проведения медико-экономических экспертиз, тыс.руб.