Об утверждении формы заявки на заход (выход) судов рыбопромыслового флота в /из/ морские порты в Российской Федерации

Морской порт

I. СВЕДЕНИЯ О СУДНЕ

1. Название судна

Бортовой номер

Номер ИМО

2. Тип судна

Порт регистрации

Год постройки

3. Район ГМССБ

Позывной

4. Главные размеры:

Длина

м Ширина

м Осадка наибольшая

м Валовая вместимость

5. Количество балласта на борту

а) чистого

б) грязного

6. Судовые запасы: топливо -

тонн, масло -

тонн, питьевая вода -

тонн

7. Судовладелец (фрахтователь)

Номер ИМО

8. Агент (наименование, контактный телефон)

9. Капитан судна (Ф.И.О.)

10. Количество членов экипажа/пассажиров

/

Количество больных с подозрением на инфекционное заболевание

11. Местоположение судна на момент подачи заявки (порт, страна, широта, долгота)

12. Маршрут следования судна за 21 день до прихода в порт

Последний порт захода

13. Ожидаемые дата и время захода (выхода) судна

14. Цель захода (выхода) судна:

выгрузка (погрузка) груза, оформление экспорта, отстой, ремонт, транзит, и т.п., район промысла, порт назначения)

15. Режим оформления судна:

каботаж, без захода в инпорты, с заходом в инпорты

16. Дата и номер аттестации судна ветеринарной службой

17. Номер и дата выдачи судового санитарного свидетельства

18. Номер и дата выдачи свидетельства о прохождении судном санитарного контроля/
освобождения судна от санитарного контроля

19. Номер и дата выдачи разрешения на неоднократное пересечение государственной
границы Российской Федерации (при наличии)

20. Обеспечение судна навигационными пособиями и информацией на предстоящий переход (номер последнего ИМ ГУНиО, ГС флота, имеющихся на борту)

II. СВЕДЕНИЯ О ГРУЗЕ

21. Отправитель/ получатель груза:

порт (страна) выгрузки

наименование

количество (тонн)

упаковка

22. Классификация груза: наименование, количество, упаковка, район промысла

III. СУДОВЫЕ ДОКУМЕНТЫ:

Дата

выдачи

окончания

Свидетельство о праве собственности

Свидетельство о праве плавания под Государственным флагом Российской Федерации

Классификационное свидетельство

Свидетельство о годности к плаванию

Свидетельство о безопасности судна по оборудованию и снабжению

Лицензия судовой станции

Судовладелец (уполномоченное им лицо)

(наименование, почтовый адрес, ИНН, телефон)

"

"

2008 г.