Об утверждении Административного регламента исполнения государственной функции по вопросам гражданства (с изменениями на 3 августа 2009 года) (утратил силу с 09.09.2012 на основании приказа МИД России от 10.07.2012 N 11434)

(наименование дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации)

Регистрационный номер

(заполняется должностным лицом)

Место
для
фотографии

М.П.

_______________

      К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 x 4 сантиметра (для ребенка старше 6 лет).

Проставляется гербовая печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации.

ЗАЯВЛЕНИЕ

_______________

Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.

Прошу разрешить выход из гражданства Российской Федерации моему сыну, моей дочери, моему усыновленному ребенку (ненужное зачеркнуть).

     Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением

Сведения о ребенке

1. Фамилия, имя, отчество

2. Число, месяц, год и место рождения

3. Пол

(мужской, женский)

4. Наличие гражданства иностранного государства

(какое, когда и на каком основании приобретено, документ, его номер, дата и место выдачи;

при отсутствии иностранного гражданства - подтверждение возможности его приобретения)

5. Место жительства

(страна, адрес)

6. Свидетельство о рождении

(номер, дата и место выдачи)

7. Паспорт (при его наличии)

(серия, номер, кем и когда выдан)

8. Свидетельство об усыновлении

(номер, дата и место выдачи)

_______________
      Сведения указываются в случае усыновления ребенка.

Сведения о заявителе

9. Фамилия, имя, отчество

10. Число, месяц, год и место рождения

11. Гражданство

12. Семейное положение

(женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а),

номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

Сведения о другом родителе (усыновителе) ребенка

13. Фамилия, имя, отчество

14. Число, месяц, год и место рождения

15. Гражданство

16. Место жительства

(страна, адрес)

17. Адрес места жительства заявителя, телефон

18. Документ, удостоверяющий личность заявителя

_______________

В случае подачи заявления обоими родителями или усыновителями в соответствии с частью третьей статьи 19 и частью первой статьи 26 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" от 31 мая 2002 года N 62-ФЗ указываются документы, удостоверяющие личность обоих родителей или усыновителей.

19. Вместе с заявлением представляю следующие документы

Я предупрежден(а), что в соответствии со статьей 22 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" от 31 мая 2002 года N 62-ФЗ решение о выходе из гражданства Российской Федерации, принятое на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, подлежит отмене.

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных подтверждаю.

(дата подачи заявления)

(подпись заявителя)

(подпись другого родителя (усыновителя), дата)

     Заявление принято к рассмотрению

на основании

(дата)

Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации"

(статья, часть, пункт)

от 31 мая 2002 года N 62-ФЗ.  Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил; заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю (удостоверяю).

_______________

В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" от 31 мая 2002 года N 62-ФЗ, подлинность подписи заявителя удостоверяется нотариально.

(должность, фамилия, инициалы должностного лица полномочного органа,

принявшего документы)

(подпись должностного лица)

М.П.

_______________

Проставляется гербовая печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации.