Об утверждении Административного регламента исполнения государственной функции по вопросам гражданства (с изменениями на 3 августа 2009 года) (утратил силу с 09.09.2012 на основании приказа МИД России от 10.07.2012 N 11434)

(наименование дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации)

Регистрационный номер

(заполняется должностным лицом)

Место
для
фотографии

М.П.

_______________

      К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 x 4 сантиметра.

Проставляется гербовая печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации.

ЗАЯВЛЕНИЕ

_______________

Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.

Прошу разрешить мне выход из гражданства Российской Федерации в упрощенном порядке.

     Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением

Одновременно со мной прошу разрешить

выход из гражданства Российской Федерации

моим несовершеннолетним детям (сын, дочь,

фамилия, имя, отчество, дата и место

рождения, гражданство)

Сведения о другом родителе указанных

детей (фамилия, имя, отчество, место

жительства, гражданство, если имеет

гражданство Российской Федерации, то

указать, сохраняет ли его)

Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя, отчество

(в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежнюю фамилию, имя, отчество,

причину и дату изменения)

2. Число, месяц, год и место рождения

3. Пол

(мужской, женский)

4. Семейное положение

(женат, (замужем), холост (незамужняя), разведен(а),

номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

5. Национальность

(указывается по желанию)

6. Вероисповедание

(указывается по желанию)

7. Образование и специальность по образованию, профессия

(какое учебное заведение, где и когда окончено, номер диплома,

дата и место выдачи)

8. Ученая степень, ученое звание

(номер диплома, дата и место выдачи)

9. Трудовая деятельность за последние пять лет

Дата (месяц и год)

Место работы и должность

Адрес места работы

приема

увольнения

10. Имеете ли невыполненное обязательство по уплате налогов, установленное

законодательством Российской Федерации

(да, нет)

11. Отношение к воинской обязанности

(военнообязанный, невоеннообязанный,

если проходили военную службу, указать, где, когда, род войск, воинское звание)

12. Не привлечены ли компетентными органами Российской Федерации в качестве

обвиняемого по уголовному делу

(да, нет)

Не имеется ли в отношении Вас вступивший в законную силу и подлежащий исполнению

обвинительный приговор суда

(да, нет)

13. Имеете ли Вы и Ваши дети, указанные в заявлении, иное гражданство (иные гражданства)

(если да, указать, какое, когда и на каком основании приобретено,

документ, его номер, дату и место выдачи; при отсутствии иного гражданства -

подтверждение  возможности его приобретения)

14. Проживали ли ранее в Российской Федерации постоянно

(если да, указать, по какому адресу были зарегистрированы,

когда, куда и по какому документу выехали из России)

15. Сняты ли с регистрационного учета по месту жительства в Российской Федерации (в соответствии с представленным документом)

16. Адрес места жительства, телефон

17. Документ, удостоверяющий личность и гражданство Российской Федерации

(вид, серия, номер, кем и когда выдан)

Вместе с заявлением представляю следующие документы

Я предупрежден(а), что в соответствии со статьей 22 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" от 31 мая 2002 года N 62-ФЗ решение о выходе из гражданства Российской Федерации, принятое на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, подлежит отмене.

     Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных подтверждаю.

(дата подачи заявления)

(подпись заявителя)

     Заявление принято к рассмотрению

на основании

(дата)

Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации"

(статья, часть, пункт)

от 31 мая 2002 года N 62-ФЗ. Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил; заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю.

_______________

В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" от 31 мая 2002 года N 62-ФЗ, подлинность подписи заявителя удостоверяется нотариально.

(должность, фамилия, инициалы должностного лица дипломатического представительства

или консульского учреждения Российской Федерации)

(подпись должностного лица)

М.П.

_______________

Проставляется гербовая печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации.