Об аудиологическом скрининге

Наименование учреждения:

Адрес учреждения:

Фамилия:

Имя:

Отчество:

Номер истории развития ребенка:

Дата рождения ребенка

Пол ребенка:

Адрес:

Наименование субъекта

Населенный пункт

улица

, дом

кв.

Дата обследования

Результат обследования (отоакустическая эмиссия не зарегистрирована)

(отоакустическая эмиссия зарегистрирована)

Обследование проводил: Фамилия

Имя

Отчество

Должность

Обследование не прошел (указать причины)

Факторы риска по тугоухости (нужное подчеркнуть):

Отсутствие

Отягощенная наследственность

Наследственная синдромальная патология

Инфекционные и вирусные заболевания матери во время беременности

Токсикозы беременности

Тяжелая анте- и интранатальная гипоксия плода

Асфиксия новорожденного

Глубокая степень недоношенности

Переношенность

Очень низкая и экстремально низкая масса тела при рождении

Врожденная патология челюстно-лицевого скелета

Внутричерепная родовая травма

Тяжелое гипоксически-ишемическое поражение ЦНС

Тяжелое гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС

Гемолитическая болезнь новорожденного

Стойкая и/или выраженная гипербилирубинемия

Использование для лечения новорожденного ребенка лекарственных препаратов с потенциальным ототоксическим эффектом.