СВЕДЕНИЯ
о проведении аудиологического скрининга
новорожденному в родовспомогательном учреждении
Наименование учреждения: | |||||||||||||||||||||||
Адрес учреждения: | |||||||||||||||||||||||
Пациент (мать ребенка) | |||||||||||||||||||||||
Фамилия: | Имя: | Отчество: | |||||||||||||||||||||
Дата рождения ребенка | Пол ребенка: | ||||||||||||||||||||||
Адрес: | |||||||||||||||||||||||
Наименование субъекта | Населенный пункт | ||||||||||||||||||||||
улица | , дом | кв. | |||||||||||||||||||||
Дата обследования | |||||||||||||||||||||||
Результат обследования (отоакустическая эмиссия не зарегистрирована) | |||||||||||||||||||||||
(отоакустическая эмиссия зарегистрирована) | |||||||||||||||||||||||
Обследование проводил: Фамилия | Имя | Отчество | |||||||||||||||||||||
Должность | |||||||||||||||||||||||
Обследование не прошел (указать причины) | |||||||||||||||||||||||
* Факторы риска по тугоухости (нужное подчеркнуть): | |||||||||||||||||||||||
Отсутствие | |||||||||||||||||||||||
Отягощенная наследственность | |||||||||||||||||||||||
Наследственная синдромальная патология | |||||||||||||||||||||||
Инфекционные и вирусные заболевания матери во время беременности | |||||||||||||||||||||||
Токсикозы беременности | |||||||||||||||||||||||
Тяжелая анте- и интранатальная гипоксия плода | |||||||||||||||||||||||
Асфиксия новорожденного | |||||||||||||||||||||||
Глубокая степень недоношенности | |||||||||||||||||||||||
Переношенность | |||||||||||||||||||||||
Очень низкая и экстремально низкая масса тела при рождении | |||||||||||||||||||||||
Врожденная патология челюстно-лицевого скелета | |||||||||||||||||||||||
Внутричерепная родовая травма | |||||||||||||||||||||||
Тяжелое гипоксически-ишемическое поражение ЦНС | |||||||||||||||||||||||
Тяжелое гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС | |||||||||||||||||||||||
Гемолитическая болезнь новорожденного | |||||||||||||||||||||||
Стойкая и/или выраженная гипербилирубинемия | |||||||||||||||||||||||
Использование для лечения новорожденного ребенка лекарственных препаратов с потенциальным ототоксическим эффектом | |||||||||||||||||||||||