Объем кровопотери и клинические стадии геморрагического шока
(для женщин массой 60 кг и при объеме
циркулирующей крови 4500 мл)
Показатели | Класс кровотечения | |||
1 | 2 | 3 | 4 | |
Кровопотеря (мл) | 1000 | 1000-1500 | 1500-2000 | 2100 |
(% ОЦК)* | <= 15 | 15-25 | 25-35 | >= 35 |
(% массы тела) | <= 1,5 | 1,5-2,5 | 2,5-3,5 | >= 3,5 |
ЧСС/мин. | N | <= 100 | 100-120 | 120-160 |
Систолическое АД, мм рт.ст. | N | >= 100 | 80-100 | <= 60-68 |
Пульсовое давление, мм рт.ст.** | <= 30 | <= 30 | Значительно снижено | |
ШИ*** | 0,85-1,0 | 1,0-1,5 | Снижено >= 1,5 | |
Заполнение капилляров | >= 2 | >= 2 | Не определяется | |
Частота дыхания в минуту | N | >= 20 | 30-50 | |
Диурез | N | Снижен | Олигурия | Анурия |
Сознание | N | N | Беспокойство, возбуждение | Заторможенность, сопор |
Тяжесть/стадия шока | Нет | Легкий/I | Умеренный/II | Тяжелый/III |
ОЦК = масса тела х 75 мл
Примечание: * % массы тела х 15 = % ОЦК, если ОЦК пациентки составляет 1/10 массы тела.
** При исходном АД более 100 мм рт.ст.
*** Шоковый индекс (ШИ) - ЧСС/систолическое АД.
2. Мероприятия по остановке кровотечения
Остановка кровотечения проводится одновременно с инфузионной терапией.
Рекомендуется базовый алгоритм действий при акушерских кровотечениях в послеродовом периоде (см. приложение 1). Использование аналогичного алгоритма в отдельных клиниках развитых стран мира позволило снизить материнскую смертность от кровотечений в 4 раза (1,7% до 0,45%).
Остановка кровотечения проводится в 2 этапа. Необходимо строго соблюдать последовательность основных этапов лечения послеродовых кровотечений.
На первом этапе проводятся мероприятия направленные на:
I. Сокращение матки при ее гипотонии.
- Ручное обследование матки, бимануальная компрессия матки.
- Введение утеротоников (схема N 1).
- Промежуточные мероприятия между первым и вторым этапами следующие: клеммирование маточных артерий по Бакшееву, внутриматочный гемостатический баллон, сдавление брюшной аорты.
Внутриматочный баллон - это простейшее приспособление, состоящее из самого баллона, резервуара и полой трубки, их соединяющей. Проведение баллонной тампонады имеет целый ряд преимуществ: быстрота применения, простота использования, стерильность, атравматичность, не требует анестезии. Введение баллона может быть осуществлено акушеркой, что дает выигрыш времени.
II. Ушивание разрывов при травме.
III. Коррекция гемостаза.
На втором этапе осуществляется лапаротомия (кровопотеря 1500 мл и продолжается). С момента начала операции желательно проводить интраоперационную реинфузию отмытых аутоэритроцитов, используя аппарат для интраоперационной реинфузии аутологичной крови. Последовательность мероприятий определяется наличием или отсутствием хирурга, способного перевязать внутренние подвздошные артерии.
При наличии возможности первоначально производится перевязка внутренних подвздошных артерий, при отсутствии эффекта - гемостатические компрессионные швы на матку.
При отсутствии возможности перевязки внутренних подвздошных артерий первоначально проводится ишемизация матки путем наложения зажимов и лигатур на сосудистые пучки маточных и яичниковых артерий; гемостатические компрессионные швы (Б-Линча/В-Linch/, Перейра, стягивающие швы на нижний сегмент).
При отсутствии эффекта от перевязки сосудов осуществляется гистерэктомия.
В клиниках, где имеются соответствующее оборудование и персонал проводится ангиографическая эмболизация сосудов матки.
3. Принципы адекватной инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ)
ИТТ проводится одновременно с остановкой кровотечения. Состав ее в зависимости от величины кровопотери представлен в табл.3.