Об утверждении формы бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии (с изменениями на 15 августа 2008 года) (утратил силу с 01.04.2012 на основании приказа МВД России от 01.04.2011 N 155)
Приложение
к приказу МВД России
от 23 мая 2008 года N 449
(в редакции, введенной в действие с 30 ноября 2008 года
приказом МВД России от 15 августа 2008 года N 720, -
см. предыдущую редакцию)
(форма бланка)
Извещение о дорожно-транспортном происшествии
Составляется водителями ТС. Содержит данные об обстоятельствах ДТП, его участниках.
1. Место ДТП | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(республика, край, область, район, населенный пункт, улица, дом) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Дата ДТП | . | . | : | 3. Количество поврежденных ТС | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
день, месяц, год | часы, минуты | число | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Количество раненых (лиц, получивших телесные повреждения) | погибших | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
число | число | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. Проводилось ли освидетельствование участников ДТП на состояние опьянения | Да | Нет | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
нужное отметить | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6. Материальный ущерб, нанесенный другим транспортным средствам (кроме "А" и "В") | Да | Нет | другому имуществу | Да | Нет | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
нужное отметить | нужное отметить | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7. Свидетели ДТП: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8. Проводилось ли оформление сотрудником ГИБДД | Нет | Да | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
нужное отметить | номер нагрудного знака | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Транспортное средство "А" | "А" | 16. Обстоятельства ДТП | "B" | Транспортное средство "B" | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Нужное отметить | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9. Марка, модель ТС | 1 | На стоянке | 1 | 9. Марка, модель ТС | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2 | Выезжал со стоянки | 2 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Идентификационный номер (VIN) ТС | 3 | Заезжал на стоянку | 3 | Идентификационный номер (VIN) ТС | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4 | Выезжал с места парковки, | 4 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Госуд. регистр. знак ТС | остановки, со двора, грунтовой | Госуд. регистр. знак ТС | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(проселочной) дороги | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Свид. о регистрации ТС | Свид. о регистрации ТС | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
серия | номер | 5 | Парковался, заезжал во двор, | 5 | серия | номер | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
на грунтовую (проселочную) дорогу | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
10. Собственник ТС | 10. Собственник ТС | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, | 6 | Заезжал на перекресток | 6 | (фамилия, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
с круговым движением | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
имя, отчество (полное наименование юр. лица)) | 7 | Двигался по перекрестку | 7 | имя, отчество (полное наименование юр. лица)) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
с круговым движением | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес | Адрес | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8 | Столкнулся с ТС, двигавшимся | 8 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в том же направлении по той же | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
полосе | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11. Водитель ТС | 11. Водитель ТС | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | 9 | Столкнулся с ТС, двигавшимся | 9 | (фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в том же направлении по другой | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
полосе (в другом ряду) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата рождения | . | . | 10 | Менял полосу | 10 | Дата рождения | . | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
день, месяц, год | (перестраивался в другой ряд) | день, месяц, год | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес | 11 | Обгонял | 11 | Адрес | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
12 | Поворачивал направо | 12 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Телефон | 13 | Поворачивал налево | 13 | Телефон | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Вод. удостоверение | 14 | Совершал разворот | 14 | Вод. удостоверение | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
серия | номер | серия | номер | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
15 | Двигался задним ходом | 15 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Категория | . | . | Категория | . | . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
A B C D E | дата выдачи | 16 | Выехал на сторону дороги, | 16 | A B C D E | дата выдачи | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
предназначенную для встречного | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Документ на право владения, пользования, | движения | Документ на право владения, пользования, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
распоряжения ТС | распоряжения ТС | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(доверенность, договор аренды, | 17 | Находился справа от второго ТС | 17 | (доверенность, договор аренды, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
путевой лист и т.п.) | путевой лист и т.п.) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
18 | Не выполнил требование | 18 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
12. Страховщик | знака приоритета | 12. Страховщик | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование страховщика, застраховавшего | 19 | Совершил наезд (на | 19 | (наименование страховщика, застраховавшего | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ответственность) | препятствие, пешехода и т.п.) | ответственность) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Страх. полис | 20 | Остановился (стоял) на | 20 | Страх. полис | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
серия | номер | запрещающий сигнал светофора | серия | номер | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Действителен до | . | . | Указать количество отмеченных клеток | Действителен до | . | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
день, месяц, год | день, месяц, год | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ТС застраховано от ущерба | Нет | Да | ТС застраховано от ущерба | Нет | Да | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
13. Место первоначального удара | 13. Место первоначального удара | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Указать стрелкой ( | Указать стрелкой ( | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
17. Схема ДТП | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
14. Характер и перечень видимых | 1. План (схема) дороги - с указанием названий улиц. | 14. Характер и перечень видимых | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
поврежденных деталей и элементов | 2. Направление движения ТС "А" и "В". | поврежденных деталей и элементов | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Расположение ТС "А" и "В" в момент столкновения. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Конечное положение ТС "А" и "В". | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. Дорожные знаки, указатели, светофоры, дорожная разметка. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
18. Подпись водителей, удостоверяющих | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
отсутствие разногласий по п.14, 15, 16, 17 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Водитель ТС "А" | Водитель ТС "В" | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись) | (подпись) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
15. Замечания | 15. Замечания | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Подпись водителя ТС "А"* | Заполняется в случае оформления ДТП без участия | Подпись водителя ТС "В"** | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
* Составляется водителем транспортного средства "А" в отношении своего ТС. | сотрудников ГИБДД (вступает в силу с 1 марта 2009 года).*** | ** Составляется водителем транспортного средства "В" в отношении своего ТС. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ничего не изменять после подписания обоими водителями и разъединения бланков | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Смотри на обороте | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Транспортное средство | "А" | "В" | |||||||||||||||||||||
нужное отметить | |||||||||||||||||||||||
2. Обстоятельства ДТП | |||||||||||||||||||||||
3. ТС находилось под управлением | собственника ТС | ||||||||||||||||||||||
иного лица, допущенного к управлению ТС | |||||||||||||||||||||||
4. В случае, если в ДТП участвовало более 2 ТС, указать сведения об этих ТС | |||||||||||||||||||||||
(марка, модель ТС, государственный регистрационный знак; | |||||||||||||||||||||||
наименование страховой компании, серия, номер страхового полиса) | |||||||||||||||||||||||
5. Повреждения иного имущества, чем ТС | |||||||||||||||||||||||
Наименование | |||||||||||||||||||||||
(наименование поврежденного имущества) | |||||||||||||||||||||||
Кому принадлежит | |||||||||||||||||||||||
(заполняется при наличии сведений) | |||||||||||||||||||||||
6. Может ли ТС передвигаться своим ходом? | Да | Нет | |||||||||||||||||||||
если "Нет", то где сейчас находится ТС | |||||||||||||||||||||||
7. Примечание: | |||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | ( | ) | ||||||||||||||||||
(дата заполнения) | (подпись) | (фамилия, инициалы) | |||||||||||||||||||||
С приложением | |||||||||||||||||||||||
_______________
*** 1. ДТП без участия сотрудников ГИБДД может оформляться в случае одновременно следующих обстоятельств:
- в результате дорожно-транспортного происшествия вред причинен только имуществу;
- дорожно-транспортное происшествие произошло с участием двух транспортных средств, гражданская ответственность владельцев которых застрахована в соответствии с законодательством;
- обстоятельства причинения вреда в связи с повреждением имущества в результате ДТП, характер и перечень видимых повреждений транспортных средств не вызывают разногласий участников ДТП и зафиксированы в извещениях о ДТП, бланки которых заполнены водителями причастных к ДТП транспортных средств в соответствии с правилами обязательного страхования.
2. В случае оформления ДТП без участия сотрудников ГИБДД размер страховой выплаты, причитающейся потерпевшему в счет возмещения вреда, причиненного его имуществу, не может превышать 25 тысяч рублей.
3. Если вред причинен только имуществу и в ДТП участвовали только ТС "А" и "В", требование о возмещении вреда может быть передано страховщику, который застраховал гражданскую ответственность потерпевшего.
Заполняется и передается в течение 15 рабочих дней страховщику
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
ЗАО "Кодекс"