Об утверждении формы заявления физического лица и порядка его заполнения (с изменениями на 22 декабря 2009 года) (утратил силу с 01.01.2011 на основании приказа ФТС России от 03.12.2010 N 2311)

ЗАЯВЛЕНИЕ

В

(наименование таможенного органа)

от

(фамилия, имя, отчество декларанта)

проживающего:

адрес постоянного места жительства

адрес временного пребывания (проживания) в Российской Федерации

паспорт/документ, удостоверяющий личность (ненужное зачеркнуть)

(вид документа,

серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

Прошу произвести таможенное оформление ввозимых/вывозимых (ненужное

зачеркнуть) по

(наименование, номер и дата товаросопроводительного документа)

товаров для личного пользования (таблица):

Таблица

N
 п/п

Наименование, количество и другие отличительные признаки товаров; номер и дата выдачи разрешительного документа и орган, его выдавший

Страна происхож-
дения товаров

Вес товаров (кг)

Таможенная стоимость товаров (в рублях)

Таможенная стоимость товаров после корректировки (в рублях)*

1

2

3

4

5

6

Всего:

Основание для получения права на предусмотренные законодательством Российской

Федерации льготы по уплате таможенных пошлин, налогов

Перечень прилагаемых документов:

Подпись декларанта

(дата)

Для служебных отметок:*

ТПО N*

Обоснование освобождения от уплаты таможенных пошлин, налогов*

Решение о выпуске товаров*

Подпись должностного лица

таможенного органа

дата

М.П.