Код формы | |
0402159 |
СПРАВКА N
о приеме на экспертизу сомнительных денежных знаков
(задержании имеющих признаки подделки денежных знаков)
" | " | 20 | года |
Выдана | , | ||||||
(фамилия, имя, отчество (наименование организации) | |||||||
проживающему (находящейся) по адресу | |||||||
, | |||||||
(почтовый адрес физического лица (адрес организации) | |||||||
документ, удостоверяющий личность, | N | ||||||
кем и когда выдан |
в том, что предъявленные им денежные знаки: |
Номинал | Год образца (выпуска) | Серия и номер | Дополнительные |
1 | 2 | 3 | 4 |
приняты на экспертизу, задержаны как имеющие явные признаки подделки (ненужное зачеркнуть).
(наименование должности) | (личная подпись) | (фамилия и инициалы) |
Место печати |