(форма)
НАГРАДНОЙ ЛИСТ
(вид поощрения Правительства | |||||||||||||||
Российской Федерации) | |||||||||||||||
1. Фамилия | |||||||||||||||
имя, отчество | |||||||||||||||
2. Воинское или специальное звание, классный чин, ранг | |||||||||||||||
3. Личный номер | |||||||||||||||
4. Должность, место службы | |||||||||||||||
(точное наименование должности, | |||||||||||||||
действительное наименование воинской части, органа или организации) | |||||||||||||||
5. Пол | 6. Дата рождения | ||||||||||||||
(число, месяц, год) | |||||||||||||||
7. Место рождения | |||||||||||||||
(республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня) | |||||||||||||||
8. Образование | |||||||||||||||
(специальность по образованию, наименование учебного заведения, | |||||||||||||||
год окончания) | |||||||||||||||
9. Ученая степень, ученое звание | |||||||||||||||
10. Классная квалификация | |||||||||||||||
(номер приказа, дата) | |||||||||||||||
11. Участие в боевых действиях при исполнении служебных обязанностей | |||||||||||||||
(когда, где) | |||||||||||||||
12. Какими государственными, правительственными наградами награжден(а) и даты награждений | |||||||||||||||
13. Какими ведомственными, региональными наградами награжден(а) и даты награждений | |||||||||||||||
14. Домашний адрес | |||||||||||||||
15. Общий стаж государственной службы | , в том числе военной службы | ||||||||||||||
16. Прохождение службы (включая военную службу, учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, работу в организациях) | |||||||||||||||
Месяц и год | Должность с указанием места службы, | Местонахождение | |
поступления | ухода | действительного наименования воинской части, наименования организации | воинской части, организации |
Сведения, указанные в пунктах 1-16, соответствуют данным персонального учета личного состава. | ||||||||||
(должность работника кадрового подразделения) | (подпись) | (ф.и.о.) | ||||||||
М.П. | ||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||
17. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению | ||||||||||||
Кандидатура | ||||||||||||
(ф.и.о.) | ||||||||||||
рекомендована | ||||||||||||
(место прохождения службы, дата обсуждения, N протокола) | ||||||||||||
(должность руководителя органа или организации, в котором проходит службу лицо, представленное к награждению) | ||||||||||||
(звание) | (подпись) | (ф.и.о.) | ||||||||||
М.П. | ||||||||||||
" | " | г. | ||||||||||
Заключение старших начальников | ||||||||||||||
(при необходимости) | ||||||||||||||
(должность) | ||||||||||||||
(звание) | (подпись) | (ф.и.о.) | ||||||||||||
М.П. | ||||||||||||||
" | " | г. | ||||||||||||
(должность) | ||||||||||||||
(звание) | (подпись) | (ф.и.о.) | ||||||||||||
М.П. | ||||||||||||||
" | " | г. | ||||||||||||
Согласовано | ||||||||||||||
(высшее должностное лицо субъекта Российской Федерации (руководитель высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации), руководитель федерального государственного органа) | ||||||||||||||
(подпись) | (ф.и.о.) | |||||||||||||
М.П. | ||||||||||||||
" | " | г. | ||||||||||||