Приложение N 4 | |||
(наименование органа ЗАГС иностранного государства) | |||
АНКЕТА | ||
N п/п | Вопросы | Ответы |
О документе | ||
1 | Наименование документа, который подлежит истребованию | |
2 | Фамилия, имя, отчество лица (лиц), на которого (которых) истребуется документ (Ф.И.О. указываются на момент регистрации акта гражданского состояния) | |
3 | Дата (число, месяц, год) и место рождения лица, на которое истребуется документ | |
4 | Фамилия, имя, отчество родителей (заполняется при истребовании повторного свидетельства (справки) о рождении) | |
5 | Дата регистрации акта гражданского состояния; номер записи акта гражданского состояния (если известен) | |
6 | Место регистрации акта гражданского состояния (наименование органа ЗАГС, город, район, область, край, республика, государство) | |
7 | В связи с чем истребуется документ (указать причину отсутствия оригинала: утеря, порча (приложить оригинал) | |
О заявителе | ||
1 | Фамилия, имя, отчество | |
2 | Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, дата, выдачи, кем выдан) | |
3 | Право на получение документа (отношение к лицу, на которое истребуется документ - родство, представительство и т.д.) | |
4 | Место жительства (полный почтовый адрес фактического места проживания, включая индекс), номер телефона | |
5 | Наименование и полный почтовый адрес органа ЗАГС по месту жительства заявителя, включая индекс | |
Сообщаю также следующие дополнительные сведения, которые будут полезны для поиска записи акта гражданского состояния (в случае, если неизвестно место регистрации акта гражданского состояния, указывается место жительства на | |
момент регистрации акта гражданского состояния): | |
" | " | 20 | г. | Подпись заявителя: |