О вопросах организации оказания государственной поддержки вынужденным переселенцам, лишившимся жилья в результате осетино-ингушского конфликта в октябре-ноябре 1992 года (с изменениями на 28 октября 2009 года) (утратил силу с 29.12.2015 на основании приказа ФМС России от 23.11.2015 N 511)

(наименование территориального органа ФМС России)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении свидетельства

1. Сведения о заявителе

(фамилия, имя, отчество, год рождения, серия и номер документа, удостоверяющего личность,

кем и когда выдан, номер удостоверения вынужденного переселенца)

2. Место жительства

(адрес)

3. Сведения о ранее выданном свидетельстве

(номер свидетельства, дата выдачи, фамилия, имя,

отчество вынужденного переселенца, ранее получившего свидетельство)

B связи со смертью

(степень родства, фамилия, имя, отчество, год рождения, серия и номер паспорта

умершего, кем и когда выдан, номер свидетельства о смерти, кем и когда выдано)

прошу переоформить свидетельство на мое имя.

Заявитель

(фамилия, имя, отчество, подпись, дата)

"Согласны"

совершеннолетние

члены семьи заявителя

(фамилии, имена, отчества, подписи, дата)

Решение начальника МРУ ФМС России

(принятое решение)

(подпись, фамилия и инициалы)

"

"

200

г.

Свидетельство N

от

200

года изъято, взамен выдано

свидетельство N

"

"

200

г.

(должность, подпись, фамилия и инициалы работника, выдавшего свидетельство)

Свидетельство получил

(фамилия, имя, отчество, подпись заявителя, дата)