О вопросах организации оказания государственной поддержки вынужденным переселенцам, лишившимся жилья в результате осетино-ингушского конфликта в октябре-ноябре 1992 года (с изменениями на 28 октября 2009 года) (утратил силу с 29.12.2015 на основании приказа ФМС России от 23.11.2015 N 511)

(наименование территориального органа ФМС России)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении свидетельства и выдаче дубликата

1. Сведения о заявителе

(фамилия, имя, отчество, год рождения, серия и номер документа,

удостоверяющего личность, кем и когда выдан)

2. Место жительства

(адрес)

3. Сведения о ранее выданном свидетельстве

(номер свидетельства, дата выдачи)

Прошу переоформить свидетельство по причине

(указать причину замены свидетельства)

Заявитель

(фамилия, имя, отчество, подпись, дата)

Решение начальника МРУ ФМС России

(принятое решение)

(подпись, фамилия и инициалы)

"

"

200

г.

Выдан дубликат свидетельства N

(взамен утраченного, испорченного)

(ненужное зачеркнуть)

"

"

200

г.

(должность, подпись, фамилия и инициалы работника, выдавшего дубликат)

Дубликат свидетельства получил

(фамилия, имя, отчество, подпись заявителя, дата)