О проведении в 2008-2010 годах диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (с изменениями на 1 ноября 2008 года) (утратил силу с 15.06.2010)

1.

N

(наименование стационарного учреждения)

1.1.

Прежнее наименование (в случае его изменения)

1.2.

Ведомственная принадлежность: органы здравоохранения, образования, соцзащиты (нужное подчеркнуть)

1.3.

Профиль:

1.4.

Адрес:

2.

Фамилия, имя, отчество:

3.

Пол: муж./жен. (нужное подчеркнуть)

4.

Дата рождения:

5.

Страховой полис: серия

N

Страховая компания:

6.

Категория учета в тяжелой жизненной ситуации:

7.

Дата поступления в учреждение постоянного пребывания:

8.

Выбыл: умер, выбыл по возрасту, усыновлен, переведен в другое учреждение, другое (нужное подчеркнуть).

9.

Отсутствует на момент проведения диспансеризации: на учебе, в бегах, в санатории, другое (нужное подчеркнуть).

10.

Дата обследования:

11.

(наименование государственного или муниципального учреждения здравоохранения, проводившего диспансеризацию)

12.

Оценка физического развития:

12.1.

Для детей 0-4 лет:

масса (кг)

;

рост (см)

;

окружность головы (см)

.

12.2.

Для детей 5-17 лет включительно: масса (кг) _______; рост (см) ________; нормальное,

отклонение (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть).

13.

Оценка психического развития (состояния):

13.1.

Для детей 0-4 лет:

познавательная функция (возраст развития)

;

моторная функция (возраст развития)

;

эмоциональная и социальная (контакт с окружающим миром)

функции (возраст развития)

;

предречевое и речевое развитие (возраст развития)

.

14.

Оценка полового развития (с 10 лет):

14.1.

Половая формула мальчика: Р

Ах

Fa

.

14.2.

Половая формула девочки: Р

Ма

Ах

Me

;

характеристика менструальной функции:

menarhe (лет, месяцев) _____ Menses (характеристика): регулярные, нерегулярные, обильные, скудные
(нужное подчеркнуть).

15. Состояние здоровья до проведения настоящего диспансерного обследования:

15.1.

Диагноз

(код по МКБ 10):

15.1.1.

Дообследование (по результатам прошлой диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть).

15.1.2.

Лечение (по результатам прошлой диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть).

15.2.

Диагноз

(код по МКБ 10):

15.2.1.

Дообследование (по результатам прошлой диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть).

15.2.2.

Лечение (по результатам прошлой диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть).

15.3.

Диагноз

(код по МКБ 10):

15.3.1.

Дообследование (по результатам прошлой диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть).

15.3.2.

Лечение (по результатам прошлой диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть).

15.4.

Диагноз

(код по МКБ 10):

15.4.1.

Дообследование (по результатам прошлой диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть).

15.4.2.

Лечение (по результатам прошлой диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть).

15.5.

Диагноз ________________ (код по МКБ 10):

15.5.1.

Дообследование (по результатам прошлой диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть).

15.5.2.

Лечение (по результатам прошлой диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть).

16.

Состояние здоровья по результатам проведения настоящего диспансерного обследования:

16.1.

Практически здоров

.

16.2.

Диагноз

(код по МКБ 10):

16.2.4.

ВМП рекомендованы: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.2.5.

Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения диагноза: на окружном уровне, на областном/краевом/республиканском уровне, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).

16.3. Диагноз

(код по МКБ 10):