Об утверждении Регламента работы Общественной приемной ФМБА России (с изменениями на 27 июля 2009 года)
Приложение
к Регламенту работы Общественной приемной
Федерального медико-биологического агентства
Руководителю ФМБА России В.В.Уйба | |||||||||||||
от | |||||||||||||
ФИО полностью | |||||||||||||
, | |||||||||||||
проживающего по адресу: | |||||||||||||
Индекс: | |||||||||||||
Страна: | |||||||||||||
Регион/край: | |||||||||||||
Нас.пункт: | |||||||||||||
Улица/м-рн: | |||||||||||||
Дом: | корп./стр.: | кв.: | |||||||||||
Домашний тел. 8 | |||||||||||||
Мобильный тел. 8 | * | ||||||||||||
E-mail: | * | ||||||||||||
____________ | |||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ |
СМОТРИТЕ ОБОРОТ БЛАНКА | |||
Заполняется сотрудниками ФМБА России: | |||
Отношение к обслуживаемому контингенту | Подтверждающие документы | ||
"Льготные" категории граждан | Гражданство России | ||
ОБЩЕСТВЕННАЯ ПРИЕМНАЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОГО АГЕНТСТВА | |||
Прошу уведомить меня о результатах рассмотрения моего обращения: | |||
Письменно, почтой | Письменно, электронной почтой | ||
Устно, при личном обращении | Устно, по телефону | ||
" | " | 20 | года | Подпись заявителя | X |
Заполняется сотрудниками ФМБА России: Дополнительная информация: М.Ш. |
Заявление принято " | " | 20 | года за N |
Специалист | Подпись | X | |
(Должность, Фамилия И.О.) |
М.Ш.
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
АО "Кодекс"