Точный
Недействующий

О формах отчетности территориальных фондов обязательного медицинского страхования по завершению расчетов за лекарственные средства, фактически отпущенные в 2007 году и порядке их предоставления (не нуждается в госрегистрации) (утратил силу)

Приложение N 1
к приказу ФОМС
от 4 мая 2008 года N 97


ОТЧЕТ
о лекарственных средствах, фактически отпущенных отдельным категориям граждан в 2007 году

(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)



Настоящий отчет удостоверяет факт предоставления территориальным фондом обязательного медицинского страхования Федеральному фонду обязательного медицинского страхования отчета о фактически отпущенных лекарственных средствах отдельным категориям граждан в 2007 году.

Фактические количественные и стоимостные показатели отпуска лекарственных средств в 2007 году отдельным категориям граждан составили:

Отчетный период

Количество фактически отпущенных лекарственных средств (в упаковках, шт.)

Сумма возмещения, предъявленная к оплате (тыс.руб.)

Сумма, признанная к оплате по результатам экспертизы в ТФОМС (тыс.руб.)

1

2

3

4

Итого:


Исполнительный директор ТФОМС

(подпись)

(ФИО)

"

"

2008 г.


М.П.