Руководителю | |||
(полное наименование территориального органа Ростехнадзора) | |||
(инициалы и фамилия руководителя) | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ
о проведении осмотра и выдаче разрешения на допуск
в эксплуатацию электроустановки
(наименование заявителя, юридический, почтовый адреса, ИНН) | |||||
телефон: | факс | ||||
в лице | |||||
(должность, Ф.И.О. руководителя) | |||||
для физического лица | |||||
(почтовый индекс, адрес и телефон) | |||||
паспортные данные | |||||
(серия, номер паспорта, кем и когда выдан) | |||||
просит произвести проверку документации, осмотр энергоустановки и выдать разрешение на | |||||
допуск в эксплуатацию | |||||
(наименование энергоустановки, адрес) | |||||
1. Состав и характеристика электроустановки: | ||||||
(тип, мощность, напряжение, количество, длина, марка и сечение кабеля, провода, характеристика ВЛ) | ||||||
Ток плавких вставок предохранителей или уставок автоматов (релейной защиты): | ||||||
ввод N | А, ввод N | А, ввод N | А, | |||
ввод N | А, ввод N | А, ввод N | А, | |||
(защитная автоматика) | ||||||
2. Техническая документация | |
2.1. Проект (исполнительная схема) разработан | |
(наименование проектной организации (организация - разработчик исполнительной схемы) | |
2.2. Разрешение на установленную мощность | кВА (кВт), | |||||||||||
N | от | " | " | 20 | г., выдано | |||||||
(наименование организации, номер тел.) | ||||||||||||
Срок действия | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2.3. Разрешение на применение электроэнергии на термические цели | " | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N | выдано | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2.4. Технические условия выданы | " | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование организации, выдавшей технические условия) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Действительны до | " | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Продлены до | " | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(кем, когда, основание) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Выполнены/не выполнены | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(номер и дата справки о выполнение ТУ) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2.5. Акт разграничения балансовой принадлежности и эксплуатационной ответственности | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
сторон от " | " | 20 | г. N | выдан | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Акт приемки в эксплуатацию рабочей комиссией, акт технической готовности электромонтажных работ или приемо-сдаточные акты между подрядными организациями и | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
заказчиком от " | " | 20 | г. N | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Акты на скрытые работы от " | " | 20 | г. N | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. Электромонтажные и пусконаладочные работы выполнены | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование организации) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6. Свидетельство о регистрации электролаборатории N | от " | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
выдано | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(место регистрации) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7. Паспорта (сертификаты) на электрооборудование | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9. Организация эксплуатации электроустановок: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9.1. Эксплуатация электроустановок осуществляется | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование организации, дата и номер регистрации в Ростехнадзоре) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9.2. Ответственный за электрохозяйство | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О., должность) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
назначен приказом | N | от " | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Проверку знаний норм и правил прошел | " | " | 20 | г. в комиссии | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
с присвоением | гр. по электробезопасности в электроустановках | В. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Удостоверение N | от | " | " | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9.3. Достаточность по количеству и квалификации электротехнического персонала | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9.4. Договор на эксплуатацию электроустановки | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование организации) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9.5. Состояние электрозащитных средств, их достаточность | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9.6. Наличие технической документации (да, нет): | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
утвержденной принципиальной (однолинейной) электрической схемы | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
должностных инструкций | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
инструкций по эксплуатации | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
бланков нарядов | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
списков лиц, имеющих право: выдачи нарядов, оперативных переключений и др. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9.7. Наличие журналов (да, нет): | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
оперативного | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
проверки знаний | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
инструктажа вводного и по охране труда | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
учета и содержания средств защиты | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
противоаварийных тренировок | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
учета и содержания электроинструмента | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
учета аварий и отказов | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
работ по нарядам и распоряжениям | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
инструктажа на 1 группу | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9.8. Расчет за электроэнергию производится: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
по счетчикам (тип): | N | гос. пов. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Приложение: комплект документации на | листах в | экз. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Руководитель (заявитель) | ||||||
" | " | 20 | г. | |||
М.П. | ||||||