Руководителю | |||
(полное наименование территориального органа Ростехнадзора) | |||
(инициалы и фамилия руководителя) | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ
о проведении осмотра и выдаче разрешения на допуск в эксплуатацию тепловых энергоустановок и тепловых сетей
(наименование заявителя, юридический, почтовый адреса, ИНН) | ||||||
телефон | факс | |||||
в лице | ||||||
(должность, Ф.И.О. руководителя) | ||||||
для физического лица | ||||||
(почтовый индекс, адрес и телефон) | ||||||
паспортные данные | ||||||
(серия, номер паспорта, кем и когда выдан) | ||||||
просит произвести проверку документации, осмотр энергоустановки и выдать | ||||||
разрешение на допуск в эксплуатацию систем теплопотребления и тепловых сетей, расположенных по адресу: | ||||||
1. Состав тепловых энергоустановок и тепловых сетей: магистральные тепловые сети, насосные станции, тепловые сети ввода, тепловой пункт, разводящие тепловые сети, система отопления, система вентиляции, система ГВС, баки-аккумуляторы, системы сбора | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
и возврата конденсата, технологические установки | (наименование) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(нужное подчеркнуть) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Суммарная тепловая нагрузка (Гкал/час) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Протяженность тепловых сетей, м | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Диаметр, мм | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Теплоснабжающая организация (теплосетевая организация) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование организации) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Акт разграничения балансовой принадлежности и эксплуатационной ответственности | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
составлен | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(дата и номер акта) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Акт о соответствии тепловых энергоустановок техническим условиям в части | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
обеспечения временного (постоянного) теплоснабжения | от | 20 | г. N | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Справка о выполнении технических условий | от | 20 | г. N | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
(для объектов, вводимых в постоянную эксплуатацию) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Проект по разделам систем теплоснабжения разработан: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование организации) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N | от | 20 | г. по ТУ N | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
от | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Положительное заключение экспертной организации на проект получено | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N | от | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование организации) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Монтажные работы выполнены | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование организации) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. Пусконаладочные работы и испытания выполнены | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование организации) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7. Организация эксплуатации: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7.1. Эксплуатация тепловых энергоустановок осуществляется | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(название предприятия, организации) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
по договору N | от | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
7.2. Лицом, ответственным за исправное состояние и безопасную эксплуатацию тепловых энергоустановок: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
от заказчика назначен приказом N | от | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
(должность, Ф.И.О.) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
который прошел проверку знаний ПТЭ ТЭ и ПТБ ТУ и ТС | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(номер записи в журнале проверки знаний | от | 20 | г). | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Приложение: копии вышеперечисленных документов.
Руководитель (заявитель) | / | / | |||||||
" | " | 20 | г. | ||||||
М.П. | |||||||||
Контактное лицо | |||
(Ф.И.О. ответственного) | |||
Телефон | |||