Недействующий

О порядке ведения Федерального регистра больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным ... (с изменениями на 1 декабря 2010 года) (утратил силу с 05.05.2013 на основании приказа Минздрава России от 15.02.2013 N 69н)

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 4 апреля 2008 года N 162н
(в редакции, введенной в действие с 9 июля 2008 года
приказом Минздравсоцразвития России
от 3 июня 2008 года N 255н
;
в редакции приказа Минздравсоцразвития России
от 20 мая 2009 года N 255н
-
см. предыдущую редакцию)

     
Форма N 01-ФР


Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

(наименование учреждения здравоохранения)

(адрес)


код учреждения здравоохранения
по ОКПО, по ОГРН


НАПРАВЛЕНИЕ N

на включение (внесение изменений) в Федеральный регистр
больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом,
болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной,
         кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом,
а также после трансплантации органов и (или) тканей

1. Серия и номер страхового
полиса ОМС

2. Фамилия, имя, отчество:

(заполняется печатными буквами)

3. Дата рождения:

Число

месяц

год

4. Пол

М

Ж

5. Адрес места жительства (проживания):

6. Место работы, должность (профессия):