Форма N 01-ФР
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации |
(наименование учреждения здравоохранения) |
(адрес) |
код учреждения здравоохранения |
НАПРАВЛЕНИЕ N |
на включение (внесение изменений) в Федеральный регистр
больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом,
болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной,
кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом,
а также после трансплантации органов и (или) тканей
1. Серия и номер страхового |
2. Фамилия, имя, отчество: | |
(заполняется печатными буквами) |
3. Дата рождения: | Число | месяц | год | 4. Пол | М | Ж |
5. Адрес места жительства (проживания): |
6. Место работы, должность (профессия): |