Недействующий

О порядке ведения Федерального регистра больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным ... (с изменениями на 1 декабря 2010 года) (утратил силу с 05.05.2013 на основании приказа Минздрава России от 15.02.2013 N 69н)

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 4 апреля 2008 года N 162н
(в редакции, введенной в действие с 9 июля 2008 года
приказом Минздравсоцразвития России
от 3 июня 2008 года N 255н;
в редакции приказа Минздравсоцразвития России
от 20 мая 2009 года N 255н -
см. предыдущую редакцию)

Форма N 02-ФР

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

(наименование учреждения здравоохранения)

(адрес)

Код учреждения здравоохранения
по ОКПО, по ОГРН


ИЗВЕЩЕНИЕ N

об исключении из Федерального регистра больных гемофилией,
муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше,
злокачественными новообразованиями лимфоидной,
кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом,
а также после трансплантации органов и (или) тканей


1. Фамилия, имя, отчество больного:
	заполняется печатными буквами)

2. Дата рождения:

число

месяц

год


3. Адрес места жительства (проживания):


4. Код заболевания по МКБ-10


5. Документ, удостоверяющий личность:

серия