Наименова- | Реквизиты | Место аварии | Дата аварии | Описание аварийной ситуации | ||||
по вине | ИНН | юридичес- | информации | |||||
которого произошла аварийная ситуация* | (ОГРН)* | кий адрес* | координаты места аварии* | наименова- | ближай- | об аварии | ||
широ- | долгота | |||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
________________
* Заполняется при наличии.