Об утверждении реестра счетов и порядка ведения реестра счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан (утратил силу с 31.03.2009 на основании приказа ФОМС России от 24.02.2009 N 33)

N п/п

Фа-
ми-

Пол м/ж

Дата рож-

Ад-
рес

N, се-

СНИЛС

Диаг-
ноз по

Дата проведения дополнительной диспансеризации по специалистам и лабораторным и функциональным исследованиям

Нор-
матив

лия, имя, от-
чест-
во

де-
ния, чис-
ло, ме-
сяц, год

по мес-
ту ре-
гист-
рации

рия по-
лиса ОМС и наз-
ва-
ние СМО, вы-
дав-
шей по-
лис

МКБ-10 (осно-
вной)

тера-
певт

хи-
рург

оф-
таль-
мо-
лог

эн-
док-
ри-
но-
лог

нев-
ро-
лог

уро-
лог
(для
муж-
ского
на-
се-
ле-
ния)

аку-
шер-
гине-
ко-
лог

кли-
ни-
чес-
кий
ана-
лиз
кро-
ви

кли-
ни-
чес-
кий
ана-
лиз
мо-
чи

иссле-
до-
вания
уров-
ня
холес-
терина
кро-
ви

иссле-
до-
вания
уров-
ня
саха-
ра
кро-
ви

иссле-
до-
вания
уров-
ня
холес-
терина
липо-
проте-
идов
низ-
кой
плот-
ности
сыво-
ротки
кро-
ви

иссле-
до-
вания
уров-
ня три-
глице-
ридов
сыво-
ротки
кро-
ви

он-
комар-
кер
специ-
фичес-
кий СА-125
(жен-
щинам
после
40 лет)

он-
комар-
кер
специ-
фичес-
кий PSI
(муж-
чинам
после
40 лет)

электро-
кардио-
графия

флюо-
рогра-
фия
(1 раз в 2 года)

мам-
мог-
рафия (после 40 лет, 1 раз в 2 года)

затрат на прове-
дение допол-
нитель-
ной дис-
пансе-
риза-
ции

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

Итого