1. | 2. | 3. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
N | Дата отчета (дд/мм/гг) | Субъект федерации | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. | 5. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Фамилия отправителя | Адрес | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Должность | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7. | 8. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Телефон | Факс | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Электронный адрес | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
10. | 11. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Название болезни | Код болезни | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Срочный | 12. | Диагностика: | Подозрение | Клиническая | Патанатом. | Лабораторная | |||||||||||||||||||||||||||||||
отчет | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
13. | 14. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата постановки диагноза | Предполагаемая дата начала инфекции | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(День, месяц, год) | (День, месяц, год) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
15, | Адрес | Кол-во | Вид | Общее количество животных в очагах, голов | |||||||||||||||||||||||||||||||||
16 | неблагопо- | новых очагов | животных | Воспри- | Забо- | Пало | Уничто- | Вынуж- | Вакци- | ||||||||||||||||||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | |||||||||||||||||||||||||||||
Всего: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
17. | Половозрастная группа заболевших животных | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
18. | Лаборатория, подтвердившая диагноз | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
19. | Использованные диагностические тесты | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
20. | Возбудитель | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
21. | Предполагаемый источник инфекции | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
22. | Способ распространения болезни | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
23. | Прочие эпизоотологические сведения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
24. | Меры борьбы в период отчета | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Контроль передвижения внутри субъекта | Убой и уничтоже- | Убой на санитарной бойне, очистка и дезинфекция | Диагности- | Лечебные мероприятия | Вакцинация | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Примечание: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заключение: |
Руководитель | |||||||||||
организации | (Ф.И.О.) | (подпись) | |||||||||
Должностное лицо, | |||||||||||
составление формы | (должность) | (Ф.И.О.) | (подпись) | ||||||||
" | " | 200 | год | ||||||||
(номер контактного телефона) | (дата составления документа) |