Об утверждении Административного регламента по предоставлению Федеральной миграционной службой государственной услуги по выдаче иностранным гражданам и лицам без гражданства вида на жительство в Российской Федерации (с изменениями на 5 июня 2012 года) (утратил силу с 21.03.2014 на основании приказа ФМС России от 22.04.2013 N 215)

Руководителю УФМС (ОФМС)

(наименование субъекта Российской Федерации)

Заявление

Прошу продлить срок действия вида на жительство мне и/или моему сыну, моей дочери, моему усыновленному ребенку/ребенку, над которым установлена моя опека (попечительство)/ребенку, находящемуся на государственном обеспечении (ненужное зачеркнуть).

Имеющийся вид на жительство был выдан

(дата и номер принятия решения, орган, принявший решение)

О себе сообщаю следующие сведения:

1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется)

(в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежние фамилию, имя, отчество,

причину и дату изменения, фамилия и имя пишутся буквами русского и латинского

(в соответствии с документом, удостоверяющим личность) алфавитов)

2. Число, месяц, год и место рождения

3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее

время (имели прежде)

(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

4. Пол

(мужской, женский)

5. Документ, удостоверяющий личность

(номер и серия документа,

кем и когда выдан)

6. Адрес проживания, телефон

7. Семейное положение

(женат (замужем), холост (незамужняя),

разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

8. Члены семьи, имеющие вид на жительство, включая несовершеннолетних детей (в том числе усыновленных, опекаемых, находящихся на попечении):

Отношение к заявителю

Фамилия, имя, отчество

Год и место рождения

Гражданство (подданство)

Адрес места проживания

Место работы, учебы

9. Место работы (учебы), занимаемая должность

10. Вид и величина дохода за период проживания на территории Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате обращения с заявлением:

Вид дохода

Величина дохода (в рублях, иностранной валюте)

1. Доход по основному месту работы

2. Доход от иной деятельности

3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях

4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях

5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы

(указать какие)

11. Были ли Вы осуждены вступившим в законную силу приговором суда за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления либо преступления, рецидив которого признан опасным за период с даты получения вида на жительство

(если да, то сколько раз и когда)

12. Имеете ли Вы непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления на территории Российской Федерации либо за ее

пределами

(если да, то сколько раз и когда)

13. Привлекались ли Вы к административной ответственности за нарушение законодательства Российской Федерации в части обеспечения режима пребывания (проживания) иностранных

граждан в Российской Федерации

(если да, то сколько раз и когда)

14. Не больны ли Вы заболеванием, вызываемым вирусом иммунодефицита человека, наркоманией, инфекционным заболеванием, которое представляет опасность для

окружающих

(если да, то каким именно)

15. Не выезжали ли Вы в период проживания за пределы Российской Федерации, если выезжали, то укажите когда, с какой целью, на какой срок и в какое государство

(да, нет)

Выезд

Въезд

Страна въезда

Цель поездки

Дата

Место пересечения границы и вид транспорта

Страна выезда

Дата

Место пересечения границы и вид транспорта

Я предупрежден(а), что в продлении вида на жительство может быть отказано либо имеющийся вид на жительство может быть аннулирован в случаях, предусмотренных статьей 9 Федерального закона "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации".

Достоверность изложенных сведений подтверждаю.

 "

"

20

г.

(дата подачи заявления)

(подпись заявителя проставляется в присутствии должностного лица)

Заявление принято к рассмотрению "

"

20

г.

Правильность заполнения заявления проверил, заявление подписано в моем

присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю

(должность, специальное звание,

фамилия, инициалы уполномоченного должностного лица, принявшего заявление и документы)

________________

Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров) без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым. При обращении законного представителя в пункте 1 заявления указываются также фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего или недееспособного иностранного гражданина, в отношении которого подается заявление.