Об утверждении Административного регламента по предоставлению Федеральной миграционной службой государственной услуги по выдаче иностранным гражданам и лицам без гражданства вида на жительство в Российской Федерации (с изменениями на 5 июня 2012 года) (утратил силу с 21.03.2014 на основании приказа ФМС России от 22.04.2013 N 215)
Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению
Федеральной миграционной
службой государственной
услуги по выдаче иностранным
гражданам и лицам без
гражданства вида на жительство
в Российской Федерации
(в редакции приказа ФМС России
от 21 мая 2010 года N 123 -
см. предыдущую редакцию)
Образец
Заявление о выдаче вида на жительство | ||
(наименование территориального органа ФМС России) | ||
Регистрационный номер | ||
(заполняется уполномоченным должностным лицом) | ||
Вид на жительство выдан |
| |||||||||||||
Руководитель | для | |||||||||||||
(наименование территориального органа ФМС России) | фотографии | |||||||||||||
(специальное звание) | (подпись) | (фамилия, инициалы) | ||||||||||||
" | " | 20 | г. М.П. | М.П. | (35 х 45 мм) | |||||||||
________________
| |||||||||
Прошу выдать вид на жительство мне и/или моему сыну, моей дочери, моему усыновленному ребенку/ребенку, над которым установлена моя опека (попечительство)/ребенку, находящемуся на государственном обеспечении (ненужное зачеркнуть). | |||||||||
Разрешение на временное проживание в Российской Федерации было выдано в пределах квоты, установленной на 20__год/без учета квоты на основании пункта 3 статьи 6 Федерального закона "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (ненужное зачеркнуть) | |||||||||
(дата и номер принятия решения, орган, принявший решение) | |||||||||
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением | |||||||||
Сведения о заявителе | |||||||||
1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) | |||||||||
(в случае изменения фамилии, имени, отчества | |||||||||
указать прежние фамилию, имя, отчество, | |||||||||
причину и дату изменения, фамилия и имя пишутся буквами русского и латинского | |||||||||
(в соответствии с документом, удостоверяющим личность) алфавитов) | |||||||||
2. Число, месяц, год и место рождения | |||||||||
3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее | |||||||||
время (имели прежде) | |||||||||
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено) | |||||||||
4. Пол | |||||||||
(мужской, женский) | |||||||||
5. Документ, удостоверяющий личность | |||||||||
(номер и серия документа, | |||||||||
кем и когда выдан) | |||||||||
6. Национальность | |||||||||
(указывается по желанию) | |||||||||
7. Вероисповедание | |||||||||
(указывается по желанию) | |||||||||
8. Родились ли на территории РСФСР и состояли в гражданстве СССР или родились | |||||||||
на территории Российской Федерации (ненужное зачеркнуть) | |||||||||
(документ, подтверждающий | |||||||||
указанные сведения) | |||||||||
9. Имеете ли нетрудоспособного родителя, состоящего в гражданстве Российской | |||||||||
Федерации | |||||||||
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, | |||||||||
документ, подтверждающий нетрудоспособность) | |||||||||
10. Обращались ли ранее с заявлением о выдаче вида на жительство Российской | |||||||||
Федерации | |||||||||
(если да, то когда и в какой орган, какое было принято решение) | |||||||||
11. Семейное положение | |||||||||
(женат (замужем), холост (незамужняя), | |||||||||
разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе) и место выдачи) | |||||||||
12. Члены семьи, имеющие разрешение на временное проживание, включая несовершеннолетних детей (в том числе усыновленных, опекаемых, находящихся на попечении): | |||||||||
Отношение к заявителю | Фамилия, имя, отчество | Год и место рождения | Гражданство (подданство) | Адрес места проживания | Место работы, учебы |
13. Сведения о трудовой деятельности в период имеющегося разрешения на временное проживание, включая учебу:
Дата (месяц и год) | Должность с указанием организации | Адрес места работы | |
приема | увольнения | ||
________________
При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи.
14. Вид и величина дохода за период с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дню подачи заявления:
Вид дохода | Величина дохода (в рублях, иностранной валюте) | ||||
1. Доход по основному месту работы | |||||
2. Доход от иной деятельности | |||||
3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях | |||||
4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях | |||||
5. Пенсии | |||||
________________
| ||||||
15. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) | ||||||
(номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего) | ||||||
16. Подвергались ли Вы административному выдворению за пределы Российской Федерации либо депортации в течение пяти лет, предшествовавших дню подачи | ||||||
заявления | ||||||
(если да, то сколько раз и когда) | ||||||
17. Были ли Вы осуждены вступившим в законную силу приговором суда за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления либо преступления, рецидив которого признан | ||||||
опасным | ||||||
(если да, то сколько раз и когда) | ||||||
18. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления на территории Российской Федерации либо за ее | ||||||
пределами | ||||||
(если да, то сколько раз и когда) | ||||||
19. Привлекались ли к административной ответственности за нарушение законодательства Российской Федерации в части обеспечения режима пребывания (проживания) иностранных | ||||||
граждан в Российской Федерации | ||||||
(если да, то сколько раз и когда) | ||||||
20. Не больны ли заболеванием, вызываемым вирусом иммунодефицита человека, наркоманией, инфекционным заболеванием, которое представляет опасность для | ||||||
окружающих | ||||||
(если да, то каким именно) | ||||||
21. Сведения о ребенке, | |
который вписывается в вид | |
на жительство родителя/ | |
получающего | |
самостоятельный вид на жительство | |
(фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство) | |
Сведения о другом родителе | |
указанных детей (фамилия, | |
имя, отчество, дата рождения, | |
гражданство место | |
жительства) |