наименование территориального органа ФМС России | ||
регистрационный номер |
СПРАВКА
о выходе из гражданства Российской Федерации
Настоящим удостоверяется, что в соответствии с решением | |||||||||
(указать полномочный орган, принявший решение, дату принятия решения) | |||||||||
(фамилия, имя, отчество в именительном падеже, дата и место рождения) | |||||||||
не является гражданином Российской Федерации с | |||||||||
(дата принятия решения) | |||||||||
Начальник территориального | |||||||||
(специальное звание, фамилия, инициалы) | (подпись) | ||||||||
" | " | 20 | г. | М.П. |
_______________
Проставляется печать территориального органа.