Образец
ВЫПИСКА
из реестра лицензий
Лицензия: серия | N | от " | " | г. | ||||||||||||||||
действительна до " | " | г. | ||||||||||||||||||
Лицензируемый вид деятельности | ||||||||||||||||||||
Лицензиат | ||
(наименование, организационно-правовая форма юридического лица/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя; данные документа, удостоверяющего его личность) | ||
Адрес: | ||
(указывается адрес места нахождения юридического лица/место жительства - для индивидуального предпринимателя) | ||
Телефон ______________________________
ИНН | ОКПО | |||||||||||||||||
Дата аннулирования " | " | г. | Причина | |||||||||||||||
Примечание: | ||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
Приостановление действия | Приказ N | Возобновление действия | Приказ N |
Производственные адреса |
(адреса территориально обособленных объектов, на которых осуществляется лицензируемая деятельность) |