О порядке предоставления в 2008-2009 годах из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования субсидий бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования ... (с изменениями на 18.02.2009) (утратил силу с 18.04.2010)
Приложение N 2
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 7 марта 2008 года N 50
(в редакции, введенной в действие
с 31 марта 2009 года приказом ФОМС России
от 18 февраля 2009 года N 28, -
см. предыдущую редакцию)
(образец)
ЗАЯВКА | |||||||||
в 200 | году | ||||||||
на | месяц 200 | года | |||||||
(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования) | |||||||||
Наименование показателей | Численность граждан, в отношении которых проводится допол- | Численность граждан, в отношении которых проводится дополнительная диспансеризация в данном месяце (чел.) | Норматив затрат на проведение дополнительной диспансеризации одного работающего гражданина (руб.) | Сумма субсидии, не израсходованная в отчетном периоде (руб.) | Недостаток средств, необходимых для оплаты дополнительной диспансеризации, проведенной в предыдущем месяце (руб.) | Сумма субсидии на месяц (руб.) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Расходы на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан |
________________
Заполняется исходя из численности граждан, в отношении которых проводится дополнительная диспансеризация в 2008 и 2009 годах, установленной нормативными актами субъектов Российской Федерации согласно плану проведения диспансеризации в субъекте Российской Федерации соответственно на 2008 и на 2009 годы.
Заполняется исходя из численности граждан, в отношении которых проводится дополнительная диспансеризация в данном месяце, установленной нормативными актами субъектов Российской Федерации согласно плану проведения дополнительной диспансеризации в субъекте Российской Федерации соответственно на 2008 и на 2009 годы.
Утверждается Минздравсоцразвития России.
Заполняется в пределах сумм субсидий, зачтенных в предыдущие месяцы в соответствии с пунктом 10 Порядка, исходя из суммы реестров счетов законченных случаев дополнительной диспансеризации работающих граждан, проведенной в предыдущем месяце, и неоплаченных в связи с недостатком средств на эти цели в отчетном периоде.
Исполнительный директор ТФОМС | (подпись) | |
Главный бухгалтер ТФОМС | (подпись) | |
М.П. |