Об утверждении форм первичной медицинской документации для учреждений службы крови (с изменениями на 8 октября 2002 года) (не действует на территории РФ на основании приказа Минздрава России от 24.08.2020 N 889)

МИНЗДРАВ СССР

Медицинская документация
Форма N 400/у

Наименование учреждения

УТВЕРЖДЕНА
Минздравом СССР
07.08.85 N 1055

НАПРАВЛЕНИЕ

В поликлинику, санэпидстанцию

Донор

, проживающий

по адресу

, направляется

на обследование, для получения справки о контакте с инфекционными больными, о перенесенных заболеваниях, операциях с указанием их дат, согласно имеющейся медицинской

документации за время с

(дата)

(нужное подчеркнуть)

Заключение специалистов просим изложить на обратной стороне данного направления.

На очередную дачу крови донор приглашен к

час.

"

"

19

г.

Врач, медрегистратор (нужное подчеркнуть)

(подпись)

СПРАВКА

врач-специалист

дата

заключение

Фамилия врача, печать или штамп учреждения

Терапевт

Эпидемиолог

За последние 6 месяцев инфекционные заболевания не зарегистрированы (если зарегистрированы - вычеркнуть и вписать)

________________
     Примечание: О выдаче настоящего заключения следует сделать отметку в медицинской документации поликлиники санэпидстанции.